Torsades de pointes: kas tai, EKG požymiai, simptomai, ilgas QT intervalas ir gydymas

Praėjusią savaitę į mano šeimos gydytojo kabinetą poliklinikoje užsuko penkiasdešimtmetė pacientė, kurią pavadinsiu Rasa. Ji atrodė išblyškusi ir susirūpinusi: papasakojo, kad pastarosiomis dienomis, gerdama paskirtus antibiotikus nuo užsitęsusio bronchito ir kartu kovodama su varginančiu skrandžio virusu, staiga pajuto keistą, itin greitą širdies daužymąsi krūtinėje, jai aptemo akyse ir atrodė, kad tuoj pat nualps. Užrašęs skubią elektrokardiogramą ir pamatęs pailgėjusį QT intervalą bei pavienes specifines skilvelines ekstrasistoles, iš karto supratau, kad Rasa atsidūrė ant slenksčio būklės, kurią kardiologijoje vadiname Torsades de Pointes. Greitai nukreipiau ją į ligoninės skubios pagalbos skyrių lašelinei su magniu ir kaliu, o šiandien apie šį klastingą, bet suvaldomą širdies ritmo sutrikimą norime labai aiškiai ir suprantamai pasikalbėti su tavimi.

Kas yra Torsades de Pointes ir kaip šis sutrikimas atrodo EKG tyrime?

Torsades de Pointes (polimorfinė skilvelinė tachikardija, angl. Torsades de Pointes) – tai gyvybei pavojingas širdies ritmo sutrikimas, kylantis apatinėse širdies kamerose (skilveliuose) dėl pailgėjusio QT intervalo. Jo metu širdies susitraukimų dažnis šokteli iki 150–300 dūžių per minutę, o elektrokardiogramoje (EKG) matomos bangos spirale sukasi aplink izoelektrinę liniją.

Prancūziškas pavadinimas Torsades de Pointes iš pirmo žvilgsnio gali nuskambėti kaip koks nors įmantrus baleto judesys ar kulinarinis terminas, tiesa? Išvertus pažodžiui į lietuvių kalbą, tai reiškia „taškų susisukimą“ arba „virvučių sukimąsi“. Šį vaizdingą terminą 1966 metais pasiūlė prancūzų gydytojas François Dessertenne, kai atidžiai tyrinėjo paciento elektrokardiogramos (angl. electrocardiogram, ECG) juostelę. Mes, gydytojai, žiūrėdami į EKG torsade de pointes priepuolio metu, matome labai specifinį vaizdą: dantyti širdies elektriniai kompleksai (QRS kompleksai) nuolat keičia savo aukštį bei kryptį – vieną akimirką jų viršūnės nukreiptos į viršų, o po kelių sekundžių jau lyg susuktas kaspinas ar DNR spiralė apsiverčia žemyn.

Kad būtų lengviau suprasti, kas tuo metu vyksta tavo krūtinėje, prisiminkime, kaip dirba sveika širdis. Įprastai ramybės būsenoje mūsų širdis tvarkingai susitraukia nuo 60 iki 100 kartų per minutę. Kiekvieną tokį dūžį valdo tobulai suderinta vidinė elektrinė sistema. Tačiau prasidėjus Torsades de Pointes priepuoliui, apatinėse širdies kamerose – skilveliuose (angl. ventricles) – kyla tikra elektrinė audra. Širdis ima chaotiškai virpėti 150, 200 ar net 300 kartų per minutę greičiu!

Ar kada nors susimąstei, kodėl per greitas širdies plakimas iš tiesų reiškia, kad organizmui pritrūksta kraujo? Pagalvok apie tai sekundėlę: kad širdis galėtų išstumti kraują į smegenis ir kitus organus, tarp susitraukimų ji privalo akimirkai atsipalaiduoti ir vėl prisipildyti kraujo. Kai skilveliai susitraukinėja 250 kartų per minutę, jie tiesiog nespėja prisipildyti. Kraujospūdis staigiai krenta, smegenys negauna deguonies, ir žmogus gali per kelias sekundes prarasti sąmonę. Dabar viskas daug aiškiau, tiesa?

Kas yra ilgas QT intervalas ir kodėl jis toks svarbus?

Beveik visada už Torsades de Pointes nugaros slepiasi kita specifinė širdies elektrinės veiklos problema – vadinamasis ilgas QT intervalas (angl. long QT interval). Kai poliklinikoje tau užrašome elektrokardiogramą, ant popieriaus juostelės matome raidelėmis pažymėtas bangas: P, Q, R, S ir T. Atkarpa nuo Q bangos pradžios iki T bangos pabaigos vadinama QT intervalu.

Paprastai tariant, QT intervalas – tai laikas, per kurį tavo širdies skilveliai po vieno elektrinio susitraukimo „persikrauna“ (mediciniškai tai vadiname repoliarizacija) ir pasiruošia kitam dūžiui. Įsivaizduok fotoaparato blykstę: kai nufotografuoji, jai reikia trumpos akimirkos vėl pasikrauti energijos. Jei šis „persikrovimo“ laikas širdies ląstelėse tampa neįprastai ilgas, širdies raumuo tampa elektriniu požiūriu labai nestabilus. Tuo metu, kol širdis dar nespėjo visiškai atsikurti, bet koks atsitiktinis ankstyvas elektrinis impulsas (ekstrasistolė) gali pataikyti į pačią jautriausią vietą ir įžiebti Torsades de Pointes elektrinę audrą.

Kokie yra Torsades de Pointes simptomai ir kaip juos atpažinti?

Pats klastingiausias šios būklės bruožas yra tas, kad apie 50 procentų žmonių, kurių EKG rodo pavojingai pailgėjusį QT intervalą ar net trumpus, savaime nutrūkstančius Torsades de Pointes epizodus, iš pradžių nejaučia visiškai jokių simptomų. Gana netikėta, tiesa? Žmogus gyvena įprastą gyvenimą, eina į darbą, geria rytinę kavą ar avižinę košę ir net neįtaria, kad jo širdies elektrinė sistema vaikšto plonu ledu.

Tačiau kai ritmo sutrikimas užsitęsia ilgiau nei kelias sekundes, simptomai smogia staiga ir be jokio išankstinio įspėjimo. Mes, gydytojai, visada prašome pacientų įsidėmėti šiuos pagrindinius požymius:

• Staigus, stiprus širdies plakimas ar virpėjimas krūtinėje (palpitacijos, angl. palpitations): Jausmas, tarsi krūtinėje staiga imtų blaškytis paukštis, širdis „kiltų į gerklę“ arba dunksėtų neįtikėtinu greičiu.
• Stiprus galvos svaigimas ir apsvaigimas: Jausmas, kad žemė slysta iš po kojų, kambarys sukasi, tampa neįmanoma išstovėti.
• Aptemimas akyse („mėlynos akys“ arba tunelinis matymas): Prieš pat prarandant sąmonę kraujotaka tinklainėje sumažėja, todėl vaizdas prieš akis papilkėja, pamėlynuoja arba susiaurėja iki mažo taško.
• Staigus sąmonės netekimas (alpimas arba sinkopė, angl. syncope): Jei Torsades de Pointes trunka ilgiau nei 5–10 sekundžių, žmogus tiesiog sukniubia. Kartais dėl laikino deguonies bado smegenyse alpimą gali lydėti trumpi, į epilepsiją panašūs galūnių trūkčiojimai, todėl šią būklę neretai supainioja su neurologiniu priepuoliu.
• Krūtinės skausmas, spaudimas ir oro trūkumas (dusulys): Širdies raumuo, dirbdamas 250 dūžių per minutę režimu, pats pradeda dusti nuo deguonies trūkumo.
• Šaltas prakaitas, blyškumas ir staigus mirties baimės jausmas: Kūnas akimirksniu išskiria didžiulį adrenalino kiekį, bandydamas gelbėti krentantį kraujospūdį.

Daugeliu atvejų Torsades de Pointes priepuolis trunka vos kelias ar keliolika sekundžių ir savaime nutrūksta – žmogus atsigauna, atsisėda ir nesupranta, kas ką tik įvyko. Tačiau didžiausias pavojus yra tas, kad bet kuris toks priepuolis gali nesustoti ir pereiti į visišką širdies chaotišką virpėjimą – skilvelių virpėjimą (angl. ventricular fibrillation), kuris be skubios defibriliacijos sukelia staigią klinikinę mirtį.

Kodėl taip nutinka? Pagrindinės priežastys ir vaistai, kurie padidina riziką

Prisimeni, ką ką tik aptarėme anksčiau apie pailgėjusį QT intervalą? Kad išsivystytų Torsades de Pointes, beveik visada turi būti sutrikęs širdies ląstelių elektrinis persikrovimas. Medicinoje visas priežastis mes skirstome į dvi dideles grupes: įgimtas ir įgytas.

1. Įgimtos priežastys (genetinis ilgo QT sindromas)

Kai kurie žmonės jau gimsta turėdami genetinę mutaciją, kurią vadiname įgimtu ilgo QT sindromu (angl. congenital Long QT Syndrome, LQTS). Šių žmonių širdies raumens ląstelėse esantys mikroskopiniai kalio ar natrio kanalai iš prigimties veikia lėčiau. Ši būklė dažnai paveldima šeimose. Jei tavo giminėje buvo atvejų, kai jaunas, iš pažiūros visiškai sveikas žmogus nepaaiškinamai alpdavo fizinio krūvio metu, išsigandęs stipraus garso (pavyzdžiui, žadintuvo skambučio), plaukiodamas vėsiame ežero vandenyje, arba jei šeimoje įvyko netikėta staigi mirtis jauname amžiuje – tai labai rimtas signalas pasitikrinti visai šeimai.

2. Įgytos priežastys (vaistai ir elektrolitų trūkumas)

Mūsų, šeimos gydytojų ir kardiologų, kasdienėje praktikoje Lietuvoje įgytas QT intervalo pailgėjimas pasitaiko daug dažniau nei įgimtas. Ir čia slypi tai, ką kiekvienas iš mūsų turime žinoti. Įgytą Torsades de Pointes dažniausiai sukelia du veiksniai, ypač kai jie susitinka vienu metu (kaip nutiko mano pacientei Rasai straipsnio pradžioje): tam tikri vaistai ir elektrolitų (mikroelementų) išsekimas kraujyje.

Kasdienybėje apie tai retai susimąstome, ar ne? Išgeriame tabletę nuo pykinimo ar įprastą antibiotiką ir net nepagalvojame, kad šis vaistas gali lėtinti širdies elektrinį persikrovimą. Štai pagrindinės vaistų grupės, kurios gali ilginti QT intervalą:

• Vaistai širdies ritmui reguliuoti (antiaritminiai vaistai, angl. antiarrhythmics): Paradoksalu, bet patys vaistai, skirti gydyti ritmo sutrikimus (pavyzdžiui, sotalolis, amjodaronas, chinidinas, prokainamidas), tam tikromis sąlygomis patys gali išprovokuoti Torsades de Pointes.
• Tam tikri antibiotikai: Labai dažnai Lietuvoje skiriami makrolidų grupės antibiotikai (pvz., klaritromicinas, eritromicinas, azitromicinas) bei fluorochinolonai (pvz., ciprofloksacinas, levofloksacinas, moksifloksacinas).
• Priešgrybeliniai vaistai: Geriamieji azolų grupės preparatai (pvz., flukonazolas, ketokonazolas, itrakonazolas), kurie ne tik patys ilgina QT intervalą, bet ir lėtina kitų vaistų skaidymą kepenyse.
• Vaistai nuo pykinimo ir vėmimo (antiemetikai): Tokie preparatai kaip ondansetronas ar domperidonas.
• Psichotropiniai vaistai (antipsichoziniai vaistai ir antidepresantai): Haloperidolis, kvetiapinas, risperidonas, taip pat kai kurie antidepresantai (pvz., citalopramas, escitalopramas bei tricikliai antidepresantai, tokie kaip amitriptilinas).
• Kai kurie vaistai nuo vėžio (onkologiniai preparatai) ir metadonas.

Labai svarbi pastaba tau: perskaitęs šį sąrašą ir pamatęs jame savo vartojamą vaistą, jokiu būdu neišsigąsk ir savavališkai nenutrauk gydymo! Ši būklė išsivysto tik mažai daliai žmonių, dažniausiai tada, kai susideda keli rizikos veiksniai vienu metu. Tačiau labai svarbu, kad tavo šeimos gydytojas poliklinikoje žinotų visus tavo vartojamus preparatus.

Kokie rizikos veiksniai padidina Torsades de Pointes tikimybę?

Kodėl vienas žmogus geria klaritromiciną ir jaučiasi puikiai, o kitam nuo tos pačios dozės kyla pavojinga aritmija? Viskas priklauso nuo vadinamojo „repolarizacijos rezervo“ ir papildomų rizikos veiksnių. Pažiūrėk, kas labiausiai didina šią riziką:

• Kritinis kalio, magnio ir kalcio trūkumas kraujyje: Tai pats pavojingiausias provokatorius! Mediciniškai tai vadiname hipokalemija (mažai kalio), hipomagnezemija (mažai magnio) ir hipokalcemija (mažai kalcio). Šie mineralai yra tiesioginiai mūsų širdies elektrinių impulsų laidininkai.
• Gausus vėmimas, viduriavimas arba šlapimą varančių vaistų (diuretikų) vartojimas: Jei pasigavai rotavirusą ar apsinuodijai maistu ir kelias dienas vemi ar viduriuoji, arba jei vartoji stiprius diuretikus (pvz., furozemidą, hidrochlorotiazidą) nuo aukšto kraujospūdžio ar širdies nepakankamumo, tavo organizmas su skysčiais akimirksniu praranda kalį ir magnį.
• Moteriška lytis: Ar žinojai, kad moterims Torsades de Pointes rizika yra du ar net tris kartus didesnė nei vyrams? Taip yra todėl, kad moteriški lytiniai hormonai natūraliai lemia šiek tiek ilgesnį bazinį QT intervalą EKG juostoje.
• Vyresnis nei 65 metų amžius: Su amžiumi lėtėja inkstų ir kepenų veikla, todėl vaistai organizme užsibūna ilgiau, o žmonės dažnai vartoja po kelis preparatus vienu metu.
• Lėtas širdies ritmas (bradikardija, angl. bradycardia): Kai širdis plaka labai lėtai (pavyzdžiui, mažiau nei 50 kartų per minutę), pauzės tarp dūžių pailgėja, o kartu automatiškai išsitęsia ir QT intervalas.
• Kitos gretutinės ligos: Esamas širdies nepakankamumas, patirtas miokardo infarktas, išeminė širdies liga, nusilpusi skydliaukės veikla (hipotirozė, angl. hypothyroidism), patirtas galvos smegenų insultas, kepenų ar inkstų nepakankamumas.

Kad tau būtų lengviau įvertinti savo ar savo artimojo situaciją, paruošėme aiškią lentelę, kurioje palyginame pagrindinius rizikos veiksnius bei požymius ir paaiškiname, kokių konkrečių veiksmų turėtum imtis:

Kaip nustatoma diagnozė Lietuvos gydymo įstaigose?

Kaip manai, ar įmanoma nustatyti šią būklę tiesiog paklausius širdies stetoskopu? Deja, ne. Jei priepuolis tuo metu nevyksta, klausant širdį stetoskopu viskas skamba visiškai įprastai. Todėl pagrindinis ir pats svarbiausias diagnostikos įrankis mūsų rankose yra elektrokardiograma (EKG).

Kai kreipiesi į savo šeimos gydytoją poliklinikoje arba patenki į ligoninės skubios pagalbos skyrių, mes atliekame šiuos nuoseklius tyrimus:

1. 12 derivacijų elektrokardiograma (EKG): Tai neskausmingas, kelias minutes trunkantis tyrimas. Jei EKG užrašoma pačio priepuolio metu, matome klasikinį „besisukančių taškų“ (Torsades de Pointes) vaizdą. Jei priepuolis jau praėjęs, mes kruopščiai išmatuojame vadinamąjį koreguotą QT intervalą (QTc). Jei QTc viršija 450 milisekundžių vyrams arba 460–470 milisekundžių moterims, tai jau yra signalas suklusti, o jei QTc viršija 500 milisekundžių – Torsades de Pointes rizika vertinama kaip labai didelė.
2. Išsamūs kraujo tyrimai: Skubiai paimame veninio kraujo mėginį ir patikriname elektrolitų koncentraciją – kalio (K), magnio (Mg) ir kalcio (Ca) kiekį. Taip pat įvertiname inkstų funkciją (kreatininą), kepenų fermentus ir skydliaukės hormonus (TTH).
3. Holterio monitoravimas (ilgalaikis EKG stebėjimas, angl. Holter monitor): Kadangi širdies ritmo sutrikimai mėgsta „slėptis“ ir pasirodyti tik keliskart per parą ar naktį miegant, gydytojas kardiologas gali paskirti nešiojamą širdies monitorių. Tai mažas prietaisas su lipdukais ant krūtinės, kurį nešioji namuose 24–48 valandas (ar net kelias dienas), kol jis fiksuoja kiekvieną tavo širdies dūžį.
4. Širdies echoskopija (echokardiograma, angl. echocardiogram): Su šeimos gydytojo siuntimu kardiologas ultragarsu apžiūri tavo širdies raumenį, vožtuvus ir susitraukimo jėgą, kad įsitikintų, jog nėra struktūrinės širdies ligos.
5. Genetiniai tyrimai: Jei įtariame įgimtą ilgo QT sindromą (ypač jauniems žmonėms ar vaikams), pacientą nukreipiame į universiteto ligoninių (pvz., Santaros klinikų ar Kauno klinikų) genetikos centrus specifiniams genų tyrimams.

Kaip gydomas Torsades de Pointes? Nuo skubios pagalbos iki ilgalaikės apsaugos

Gydymo taktika tiesiogiai priklauso nuo to, ar žmogui šią akimirką vyksta gyvybei pavojingas priepuolis ligoninėje, ar mes siekiame užkirsti kelią naujiems priepuoliams ateityje. Aptarkime abu šiuos etapus.

Skubus gydymas ligoninės skubios pagalbos arba reanimacijos skyriuje

Jei pacientui išsivysto aktyvus Torsades de Pointes priepuolis, gydytojų komanda veikia sekundžių tikslumu:

• Magnio sulfatas į veną (angl. intravenous magnesium sulfate): Tai yra pirmo pasirinkimo „auksinis standartas“ gydant Torsades de Pointes! Net jei paciento kraujo tyrime magnio kiekis atrodo normalus, tiesiai į veną suleidžiamas magnio sulfato tirpalas akimirksniu stabilizuoja širdies ląstelių membranas ir sustabdo elektrinę audrą.
• Elektrinė kardioversija arba defibriliacija (angl. defibrillation): Jei priepuolis nesustoja savaime, žmogus prarado sąmonę, o kraujospūdis krenta, gydytojai naudoja defibriliatorių – trumpu elektriniu impulsu „perkrauna“ širdies ritmą ir grąžina jį į normalią vėžę.
• Kalio atsargų papildymas ir provokuojančių vaistų nutraukimas: Skubiai statomos lašelinės su kaliu, kad jo kiekis kraujyje pasiektų saugią viršutinę normos ribą, ir iš karto nutraukiami visi vaistai, galėję pailginti QT intervalą.
• Laikinas širdies ritmo padažninimas: Prisimeni, minėjome, kad lėtas pulsas ilgina QT intervalą? Todėl kartais reanimacijoje specialiais vaistais (pvz., izoproterenoliu) arba laikinu elektriniu stimuliatoriumi (angl. temporary pacemaker) gydytojai sąmoningai pagreitina širdies darbą, kad QT intervalas sutrumpėtų ir aritmija nebesikartotų.

Ilgalaikis gydymas (ypač esant įgimtam ilgo QT sindromui)

Jei Torsades de Pointes sukėlė tik vaistai ir viduriavimas, nutraukus kaltą vaistą ir atstačius mineralų pusiausvyrą, problema dažniausiai išnyksta visam laikui. Tačiau jei žmogus serga įgimtu ilgo QT sindromu, reikalinga nuolatinė apsauga:

• Beta adrenoblokatoriai (angl. beta-blockers): Tokie vaistai kaip nadololis ar propranololis kasdien saugo širdį nuo staigių adrenalino šuolių fizinio krūvio ar išgąsčio metu.
• Implantuojamas kardioverteris-defibriliatorius (IKD, angl. implantable cardioverter-defibrillator, ICD): Didelės rizikos pacientams po oda krūtinės srityje implantuojamas mažas išmanusis prietaisas. Jis 24 valandas per parą stebi širdies ritmą ir, jei tik prasideda Torsades de Pointes, per kelias sekundes automatiškai duoda gelbstintį elektrinį impulsą.

Ar galima sumažinti riziką? Praktiniai patarimai kasdienybei

Taip, tu tikrai gali labai daug padaryti pats, kad apsaugotum savo širdį! Mes, šeimos gydytojai, visada sakome: prevencija prasideda nuo sąmoningumo namuose ir virtuvėje.

Pirmiausia, pasirūpink, kad tavo kasdienėje mityboje netrūktų širdžiai būtinų mineralų – kalio, magnio ir kalcio (nebent sergi sunkiu inkstų nepakankamumu ir gydytojas tau riboja kalį). Mūsų lietuviškas maistas tam puikiai tinka! Rytą pradėk pilno grūdo avižine koše su sauja moliūgų sėklų ar migdolų (puikus magnio šaltinis). Pietums ar vakarienei rinkis su lupena virtas ar keptas bulves, burokėlius, pupeles, žirnius, špinatus, pomidorus, o užkandžiui – bananą ar džiovintus abrikosus (juose gausu kalio). Kalcio atsargas puikiai papildys lietuviška varškė, kefyras, natūralus jogurtas ir sūris.

Antra, būk itin budrus karštomis Lietuvos vasaros dienomis, dirbdamas sode ar susirgęs virusine žarnyno infekcija. Kai gausiai prakaituoji, vemi ar viduriuoji, paprastas vanduo iš čiaupo neatstato prarastų druskų. Tokiais atvejais namų vaistinėlėje visada turėk rehidratacijos tirpalo miltelių iš vaistinės, gerk mineralinį vandenį, šiltą ramunėlių arbatą ir neleisk organizmui išsekti.

Kada turėčiau kreiptis į gydytoją ir ką jo paklausti?

Jei tau dėl Torsades de Pointes ar pavojingai pailgėjusio QT intervalo teko gulėti ligoninėje, atmink labai svarbią taisyklę: išrašius iš stacionaro, per 1–2 savaites būtinai turi apsilankyti pas savo šeimos gydytoją poliklinikoje bei gydytoją kardiologą kontroliniam patikrinimui. Mes turime pakartoti EKG ir kraujo tyrimus, kad įsitikintume, jog tavo širdies elektrinė veikla išlieka saugi.

Ruošdamasis vizitui pas gydytoją, nebijok užduoti tiesių, tau rūpimų klausimų. Štai klausimai, kuriuos mes rekomenduojame užsirašyti ant lapelio:

• „Gydytojau, ar mano ilgo QT sindromas yra įgimtas, ar jį išprovokavo vartoti vaistai ir elektrolitų trūkumas?“
• „Ar yra saugesnė alternatyva vaistui, kuris man pailgino QT intervalą?“
• „Kokia tikimybė, kad ši būklė gali pasireikšti mano vaikams ar broliams ir seserims, ir ar jiems reikia atlikti EKG?“
• „Kokio fizinio krūvio ar sporto šakų turėčiau vengti kasdienybėje?“
• „Kaip dažnai man reikia atlikti kalio bei magnio kraujo tyrimus ir kontrolinę elektrokardiogramą?“

Dažniausiai užduodami pacientų klausimai (DUK)