Kisunla ved Alzheimers sykdom: Virkning, hverdagen og amyloidrelaterte bildeavvik (ARIA)

Mange tror fortsatt at gammelmannsglemsel og begynnende demens er en helt uunngåelig del av det å bli eldre, eller at det kan stanses med alt fra dyre kosttilskudd på nettet til ekstra skjeer med tran og daglige kryssord. Vær helt ærlig, du har sikkert hørt noen si at det ikke finnes noe som helst i skolemedisinen som faktisk kan bremse selve sykdomsprosessen i hjernen, ikke sant? Slik var det lenge, men i dag vet vi leger heldigvis mye mer. Selv om vi ennå ikke har en medisin som kurerer Alzheimers sykdom (Alzheimer's disease) helt, har vi nå fått målrettede legemidler som faktisk fjerner de skadelige proteinavleiringene i hjernen i de tidlige stadiene. Et av de mest omtalte nye legemidlene heter Kisunla, med virkestoffet donanemab -azbt). For at behandlingen skal være trygg og gi best mulig nytte i hverdagen, er det avgjørende å forstå hvordan medisinen virker, hvilke kontroller som kreves, og hvorfor vi leger følger så nøye med på en spesiell bivirkning som kalles amyloidrelaterte bildeavvik (Amyloid-Related Imaging Abnormalities – ARIA). La oss gå gjennom alt dette sammen, trinn for trinn, på et helt vanlig og forståelig språk.

Hva er Kisunla, og hvordan virker den ved Alzheimers sykdom?

Har du noen gang lurt på hva som egentlig skjer inne i hjernen når et menneske gradvis begynner å glemme avtaler, gjentar de samme spørsmålene, eller plutselig strever med å finne frem på kjente steder? Alzheimers sykdom er en hjernesykdom som utvikler seg sakte over tid, og den er den aller vanligste årsaken til demens (dementia). Demens er rett og slett en samlebetegnelse vi leger bruker når hukommelse, språkevne, orientering og evnen til å tenke klart blir såpass svekket at det går ut over vanlige gjøremål i hverdagen.

Når Alzheimers sykdom oppstår, skjer det en opphopning av et klebrig, giftig protein som heter beta-amyloid (beta-amyloid plaques) i rommet mellom hjernecellene våre. Tenk deg om et øyeblikk: Akkurat som et vannrør hjemme på kjøkkenet gradvis går tett av fett og rusk slik at vannet ikke kommer frem, legger disse amyloid-plakkene seg som klumper mellom nervecellene i hjernen. Når dette skjer, klarer ikke hjernecellene å sende signaler til hverandre på normal måte. Over tid tar cellene skade og dør, spesielt i de områdene av hjernen som styrer korttidshukommelse, forståelse, oppmerksomhet og logisk tenkning. Dette tenker vi sjelden over til daglig, eller hva?

Vi leger deler gjerne sykdomsforløpet inn i ulike faser:

• Mild kognitiv svikt og tidlig fase: Her er sviktende korttidshukommelse hovedsymptomet. Du husker kanskje nøyaktig hva som skjedde i barndommen, men glemmer hva du spiste til frokost eller hvor du la fra deg brilleetuiet for ti minutter siden.
• Moderat fase: Etter hvert som plakkene sprer seg, blir praktiske oppgaver i hverdagen vanskeligere. Det å betale regninger i nettbanken, følge en oppskrift når du lager middag, eller finne veien hjem fra butikken kan bli utfordrende.
• Senere faser: Senere i forløpet oppstår ofte endringer i personlighet og følelsesliv, som uro, forvirring, manglende initiativ og at man trekker seg tilbake fra sosiale lag med familie og venner.

Så, hvor kommer Kisunla inn i bildet her? Kisunla inneholder et monoklonalt antistoff (monoclonal antibody) som heter donanemab-azbt. Dette antistoffet er skreddersydd i et laboratorium for å kjenne igjen og binde seg direkte til de ferdig dannede amyloid-plakkene i hjernen. Når Kisunla fester seg til disse klumpene, fungerer det som et tydelig varselflagg for hjernens egne ryddeceller (mikrogliaceller). Ryddecellene kommer til og bryter ned og fjerner amyloidet fra hjernevevet. Nå er virkningsmekanismen litt tydeligere, ikke sant? Ved å rydde bort denne biologiske "veiblokkeringen" tidlig i sykdomsforløpet, reduserer Kisunla den videre skaden på hjernecellene og bremser hastigheten på sykdomsutviklingen.

På hvilke måter kan Kisunla øke livskvaliteten og styrke de daglige rutinene dine?

Når vi snakker om avanserte hjernebehandlinger på legekontoret, spør mange pasienter og pårørende oss veldig konkret: "Hva betyr egentlig denne bremsingen for meg og familien min i praksis? Hvordan merker vi det i hverdagen?" Det er et utrolig godt og viktig spørsmål. Vi leger er alltid nøye med å være ærlige: Kisunla gir deg ikke tilbake hjerneceller som allerede er gått tapt, men den hjelper deg med å beskytte og bevare funksjonen du har her og nå over lengre tid.

Tenk på hva en vanlig, god hverdag her i Norge består av. Det handler om de små, men verdifulle rutinene som gir oss verdighet, trygghet og glede. Når Kisunla bremser sykdomsutviklingen i de tidlige stadiene (ved mild kognitiv svikt eller mild demens som følge av Alzheimers), kan det bidra til å øke trivselen og velværet ditt på flere måter:

• Bevare selvstendighet i hjemmet: Du kan i lengre tid klare å stå opp, koke deg en porsjon sunn havregrøt, smøre grovt brød til frokost, ta morgenmedisinene dine til riktig tid og holde orden i eget hus uten å være helt avhengig av hjelp til alt.
• Holde fast ved fritidsaktiviteter og sosialt liv: Når tankekraften og språket bevares lenger, blir det enklere å fortsette med ting som gir livet mening – enten det er å gå den faste turrunden i skogen, strikke, lese avisen, delta på eldresenteret eller følge med i samtaler rundt middagsbordet med barn og barnebarn.
• Mindre stress og mer trygghet for pårørende: Når du mestrer daglige rutiner som påkledning, personlig hygiene og enkel planlegging over lengre tid, reduseres også bekymringen og utmattelsen hos ektefelle eller familie. Det gir dere rett og slett flere gode måneder og år sammen der dere kan være familie, fremfor bare pleier og pasient.

Hvordan brukes Kisunla-medisinen i praksis?

Husker du at vi nevnte i punktene øverst at Kisunla ikke er en vanlig tablett du henter ut på det lokale apoteket? Fordi antistoffer er store proteiner som ville blitt brutt ned av magesyren hvis du svelget dem, må Kisunla gis direkte inn i en blodåre som en intravenøs infusjon (intravenous infusion – IV). For å komme i gang med en slik utredning og eventuell behandling i Norge, starter veien som regel hos fastlegen din. Fastlegen tar en grundig sykehistorie, tar innledende blodprøver og kognitive tester, og sender en henvisning videre til spesialisthelsetjenesten – vanligvis en hukommelsesklinikk, geriatrisk avdeling eller nevrologisk poliklinikk på sykehuset.

Selve behandlingen foregår trygt på en poliklinikk eller infusjonsenhet på sykehuset. Slik legges løpet opp:

• Tidsbruk: Du sitter i en god stol mens medisinen drypper sakte inn i en liten plastkanyle i armen. Selve dryppet tar omtrent 30 minutter. Etterpå pleier sykepleierne å observere deg en liten stund (ofte rundt en halvtime til en time, spesielt de første gangene) for å forsikre seg om at du ikke får en allergisk reaksjon eller ubehag før du drar hjem.
• Doseringsplan: Behandlingen gis én gang hver fjerde uke. For at kroppen og hjernen skal venne seg skånsomt til at amyloid-plakkene begynner å løse seg opp, starter man med en lavere dose. De første tre gangene (måned 1, 2 og 3) får du en dose på 700 milligram (700 mg) hver fjerde uke. Fra og med den fjerde dosen øker legen dosen til full vedlikeholdsdose på 1400 milligram (1400 mg) hver fjerde uke.

Hvilke undersøkelser gjøres før oppstart, og kan man slutte når plakkene er borte?

Før spesialisten på sykehuset starter behandling med Kisunla, må vi være helt sikre på at det faktisk ligger amyloid-plakk og et annet protein kalt tau i hjernen din. Derfor bestiller sykehuslegen spesialundersøkelser som en positronemisjonstomografi (PET-skanning) av hjernen (amyloid-PET eller tau-PET) eller en undersøkelse av ryggmargsvæsken (spinalpunksjon / lumbar puncture).

Og her kommer en ting som skiller Kisunla fra mange andre medisiner: Du trenger ikke nødvendigvis å gå på den resten av livet! Hvis kontroll-PET-skanninger underveis viser at amyloid-nivået i hjernen din har sunket ned til et minimalt nivå (at ryddejobben rett og slett er fullført), kan spesialisten vurdere å avslutte infusjonene. Ganske imponerende hvordan man kan måle effekten så direkte på bildene, ikke sant?

Hva er amyloidrelaterte bildeavvik (ARIA), og hvilke bivirkninger må du kjenne til?

Nå skal vi se nærmere på det viktigste sikkerhetspunktet ved denne behandlingen, nemlig det medisinske begrepet mange søker etter når de leser journalen sin eller snakker med sykehuslegen: amyloidrelaterte bildeavvik, forkortet ARIA (Amyloid-Related Imaging Abnormalities). Hva tenker du når du hører et så teknisk ord? Det høres kanskje skummelt ut, men la oss forklare helt enkelt hva som skjer rent biologisk.

Hos personer med Alzheimers sykdom sitter det amyloid-proteiner ikke bare mellom hjernecellene, men ofte også inne i selve veggene på de bitte små blodårene i hjernen. Når Kisunla begynner å fjerne amyloidet fra disse åreveggene, kan blodåreveggen midlertidig bli litt lekk eller irritert mens oppryddingen pågår. Dette fører til forandringer som legene kan se på et MR-bilde (Magnetic Resonance Imaging) av hjernen. Vi deler disse bildeavvikene inn i to hovedtyper:

• ARIA-E (Ødem / hevelse): Bokstaven E står for edema (væskeansamling). Her siver det ut litt væske fra blodårene, noe som skaper en midlertidig, lokal hevelse i deler av hjernevævet.
• ARIA-H (Blødning / hemosiderin): Bokstaven H står for hemorrhage. Her oppstår det ørsmå punktblødninger (mikroblødninger) eller overfladiske avleiringer av jern fra blod (superfisiell siderose) i hjernen.

Det som er veldig viktig å vite, er at de aller fleste som får amyloidrelaterte bildeavvik (ARIA) ikke merker noen symptomer i det hele tatt. Det oppdages kun fordi vi leger tar planlagte MR-bilder underveis i behandlingen, og i de fleste tilfeller går forandringene tilbake av seg selv hvis man tar en liten pause fra medisinen. Men i noen tilfeller kan hevelsen eller blødningen gi merkbare plager:

• Vedvarende eller nyoppstått hodepine
• Plutselig økt forvirring eller desorientering
• Kvalme og oppkast
• Svimmelhet, ustøhet eller tap av balanse når du går
• Synsforandringer (som dobbeltsyn eller tåkesyn)

Noen ganger kan symptomene på alvorlig ARIA ligne til forveksling på et akutt hjerneslag (stroke) – som problemer med å snakke tydelig eller lammelser i ansikt og arm. Derfor er det helt avgjørende at du, dine pårørende og alle leger som behandler deg, vet at du får Kisunla. I tillegg til ARIA kan enkelte oppleve vanlige infusjonsrelaterte reaksjoner (infusion-related reactions) under selve dryppet eller kort tid etterpå, som frysninger, rødme i huden, feberfølelse, lett kvalme eller endringer i blodtrykket.

Hvem har høyere risiko for ARIA, og hvilken oppfølging og overvåking trenger pasienter på Kisunla?

Mange spør oss: "Hva slags oppfølging og overvåking kreves egentlig når man starter på Kisunla?" Svaret er at du blir passet svært godt på gjennom et fastsatt sikkerhetsprogram i spesialisthelsetjenesten.

For det første vet vi leger at risikoen for å utvikle amyloidrelaterte bildeavvik henger nøye sammen med genene dine. Vi har alle et gen som kalles apolipoprotein E (ApoE), som finnes i ulike varianter. Personer som har arvet to kopier av varianten som heter ApoE ε4 (én fra mor og én fra far – såkalte homozygote bærere), har betydelig høyere risiko for å få alvorlig hevelse eller blødning i hjernen (ARIA) enn de som har én eller ingen kopier av dette genet. Derfor vil sykehuslegen bestille en genetisk blodprøve for å sjekke ApoE ε4-statusen din før dere i det hele tatt bestemmer dere for å starte behandlingen.

For det andre krever Kisunla-behandling en helt fast plan med MR-undersøkelser av hjernen (MRI monitoring):

• En fersk MR-undersøkelse før du starter behandlingen (baseline).
• Nye kontroll-MR-bilder før den 2., 3., 4. og 7. infusjonen.
• Ekstra MR-undersøkelse når som helst dersom du skulle få symptomer som hodepine, svimmelhet eller økt forvirring.

Hvis et MR-bilde viser tegn til ARIA, vil spesialisten vurdere om neste dose skal utsettes til hevelsen har lagt seg, eller om behandlingen bør avsluttes av hensyn til sikkerheten din. Ser du hvorfor denne tette bildeovervåkingen er selve nøkkelen til en trygg behandling?

Hvordan ble effekten av Kisunla dokumentert i kliniske studier?

Når et nytt legemiddel mot en så alvorlig sykdom som Alzheimers blir godkjent, ligger det årevis med streng forskning bak. Effekten av Kisunla ble grundig undersøkt i en stor, internasjonal klinisk studie (TRAILBLAZER-ALZ 2) med over 1700 pasienter som hadde bekreftet tidlig symptomgivende Alzheimers sykdom. Forskerne delte deltakerne inn i to grupper over 18 måneder (76 uker): Den ene gruppen fikk Kisunla hver fjerde uke, mens den andre gruppen fikk narremedisin uten virkestoff, det vi kaller placebo.

Resultatene viste tydelig at Kisunla bremset tapet av både hukommelse, tenkeevne og praktisk hverdagsfunksjon sammenlignet med placebo, spesielt hos dem som ble fanget opp tidlig i sykdomsforløpet. For å gjøre tallene fra forskningen og sikkerhetsovervåkingen enkle og oversiktlige for deg, har vi samlet de viktigste kliniske funnene og hva de betyr for deg i tabellen under.

Hvor lang tid tar det før medisinen virker, og hvordan påvirker den andre medisiner?

Husker du at vi snakket om hvordan Kisunla går til angrep på amyloid-plakkene i hjernen? Rent biologisk begynner medisinen å jobbe og rydde opp i hjernen allerede etter den aller første infusjonen på sykehuset. Men fordi Alzheimers sykdom utvikler seg sakte, og formålet med Kisunla er å bremse en gradvis forverring snarere enn å gi en plutselig oppkvikkende effekt over natten, tar det gjerne flere måneder (ofte et halvt år eller mer) før du, pårørende og legen tydelig merker at sykdomskurven flater ut sammenlignet med hvordan det ellers ville gått.

Mens du går i behandling, er det lurt å støtte kroppen og hjernen med gode, norske hverdagsrutiner. Hvis du skulle bli litt uggen eller sliten samme dag som du har fått infusjon på sykehuset, pleier vi å råde pasientene våre til å ta det med ro hjemme, drikke rikelig med vann eller litt mild blåbærsaft, og spise lettfordøyelig og næringsrik mat som et beger med Biola eller yoghurt, en skive grovt brød eller litt varm suppe. Dersom noen skulle oppleve oppkast og miste væske, kan man også kjøpe reseptfri væskeerstatning fra apoteket for å holde salt- og væskebalansen i orden.

Interaksjoner med blodfortynnende og andre legemidler

Når vi leger vurderer om Kisunla er trygt for deg, ser vi ekstra nøye på medisinlisten din. Fordi amyloidrelaterte bildeavvik (ARIA) innebærer en risiko for små eller i sjeldne tilfeller større blødninger i hjernen, må vi være svært forsiktige dersom du bruker blodfortynnende medisiner (anticoagulants or antiplatelets). Dette gjelder spesielt kraftige blodfortynnende legemidler (som warfarin/Marevan, apiksaban/Eliquis, rivaroksaban/Xarelto eller dabigatran/Pradaxa), og i akuttmedisinen er det ekstremt viktig at leger vet at du bruker Kisunla før man eventuelt vurderer blodproppløsende medisin (trombolyse) ved mistanke om hjerneslag.

Derfor må du alltid gi fastlegen din og spesialisten på sykehuset en fullstendig oversikt over absolutt alt du bruker. Dette gjelder både faste reseptbelagte medisiner, reseptfrie smertestillende fra apoteket (som Ibux eller Naproxen, som også påvirker blødningstendens), vitaminer, omega-3-kapsler, naturlegemidler og urtetilskudd fra helsekosten.