Rzeczy, których możesz nie wiedzieć o ubezpieczeniu zdrowotnym – lekcja z amerykańskiego incydentu

Czy masz ubezpieczenie zdrowotne? A może dopiero je chcesz uzyskać? Posiadanie takiego ubezpieczenia to ogromny atut w nagłych wypadkach lub w przypadku poważnej operacji. Jest jednak jeden aspekt działania tych firm ubezpieczeniowych, o którym rzadko mówimy, ale który wszyscy powinniśmy znać. Czy wiesz, że czasami polisy Twojej firmy ubezpieczeniowej mogą uniemożliwić Ci uzyskanie potrzebnego leczenia?

Jakie wnioski możemy wyciągnąć z tego, co wydarzyło się w Ameryce?

Aby zrozumieć tę historię, przytoczmy przykład z prawdziwego zdarzenia, które miało miejsce w Ameryce w odległej przeszłości. Istnieje bardzo duża firma ubezpieczeniowa o nazwie Aetna. W 1998 roku władze stanu Teksas wniosły przeciwko niej pozew. Zarzuca się jej, że wywiera presję finansową na lekarzy i nakłania ich do ograniczania leczenia pacjentów .

Pomyśl, jak poważne jest to oskarżenie. Czy nie jest bardzo niebezpieczne, że lekarz, któremu ufasz, jest pod wpływem innych czynników i myśli o cięciu kosztów, zamiast zapewnić ci najlepsze leczenie?

Ostatecznie firma dobrowolnie zgodziła się na ugodę, nie przyznając się do winy, zmieniając wiele swoich zasad. Ale problem na tym się nie skończył. Kilka innych stanów, w tym Nowy Jork i Connecticut, kontynuowało dochodzenia w sprawie działań firmy. Ten incydent ilustruje potencjalny konflikt między zyskami firm ubezpieczeniowych a zdrowiem pacjentów.

Jaki jest powód tego konfliktu? Porozmawiajmy o opiece zarządzanej

Główną przyczyną tego problemu jest podejście „zarządzanej opieki zdrowotnej” stosowane przez firmy ubezpieczeniowe. Mówiąc prościej, firma ubezpieczeniowa „zarządza” Twoją opieką zdrowotną. Oznacza to, że decyduje, do których lekarzy i szpitali możesz się udać, jakie badania możesz wykonać, a nawet jakie leczenie Ci otrzymasz. Jednym z najpopularniejszych rodzajów takich organizacji jest „organizacja opieki zdrowotnej” (HMO).

Ten system może wyglądać dobrze z zewnątrz. Mówi się, że pozwoli kontrolować koszty i ograniczyć liczbę niepotrzebnych badań. Ale problem zaczyna się od sposobu, w jaki lekarze są wynagradzani.

Niebezpieczna metoda zwana „kapitacją”

Zazwyczaj myślimy, że lekarz otrzymuje zapłatę po wyleczeniu pacjenta i przedłożeniu odpowiedniego rachunku, prawda? Ale w systemach takich jak „(HMO)” tak nie jest. Zazwyczaj stosuje się system zwany kapitacją .

Mówiąc prościej, w tym przypadku firma ubezpieczeniowa wypłaca niewielką kwotę z góry za każdego pacjenta zarejestrowanego u lekarza (na osobę).Lekarz otrzymuje tę kwotę bez względu na to, czy pacjent w danym miesiącu zgłosi się do lekarza, czy nie, oraz bez względu na to, czy jest chory, czy nie.

A teraz spójrzmy, gdzie leży problem:

• Wyobraź sobie, że lekarz ma 100 pacjentów. Firma ubezpieczeniowa płaci mu 1000 rupii za pacjenta, czyli 100 000 rupii miesięcznie.
• Teraz, gdy jeden z tych 100 pacjentów zachoruje, lekarz musi pokryć wszystkie koszty badań i leków, których potrzebuje ta osoba, z kwoty stu tysięcy, którą otrzymała wcześniej.
• Co się stanie, jeśli pacjent będzie musiał poddać się kosztownemu badaniu, takiemu jak rezonans magnetyczny? Lekarz straci.
• W takim przypadku pojawia się ogromna pokusa i presja, aby lekarz maksymalnie ograniczył koszty, nie wykonywał badań i podawał tanie leki, prawda?

Kwestionowali to nawet prokuratorzy generalni USA. Twierdzili, że w tym systemie ryzyko zdrowotne pacjenta spoczywa na barkach lekarza.

Co powinniśmy zrobić?

System ubezpieczeń zdrowotnych na Sri Lance może nie być tak skomplikowany jak w USA, ale należy o tym pamiętać przy wyborze ubezpieczenia i korzystaniu z jego usług.

1. Uważnie przeczytaj swoją polisę ubezpieczeniową: Zanim kupisz ubezpieczenie, upewnij się, że rozumiesz jego warunki. Upewnij się, że rozumiesz, co jest objęte ubezpieczeniem, co nie jest objęte ubezpieczeniem i jak uzyskać zgodę na określone zabiegi.

2. Nie bój się zadawać pytań: Jeśli lekarz zaleci leczenie lub badanie, a firma ubezpieczeniowa je odrzuci, zapytaj o dokładny powód. Porozmawiaj o tym również z lekarzem.

3. Broń swoich praw: Jeśli lekarz stwierdzi, że określone leczenie jest konieczne ze względów medycznych , ale firma ubezpieczeniowa twierdzi, że nie może go pokryć, dowiedz się, czy istnieją sposoby na odwołanie się od tej decyzji.

Ostatecznie relacja między lekarzem a pacjentem jest święta. Musi opierać się na całkowitym zaufaniu. Dla zdrowego społeczeństwa niezwykle ważne jest, abyśmy wszyscy zdawali sobie sprawę z możliwości podważenia tego zaufania przez zewnętrzne wpływy finansowe.