किं पुनः स्टेण्ट्-स्थापनानन्तरं कोरोनरी-धमनी अवरुद्धा भवितुम् अर्हति ? (In-Stent Restenosis) २.

किं भवता वा भवता ज्ञातस्य कस्यचित् कोरोनरी धमनीयां स्टेन्ट् स्थापितः? एतादृशचिकित्सायाः अनन्तरं वयं प्रायः चिन्तयामः यत् इदानीं समस्या सम्पूर्णतया निराकृता अस्ति, पुनः कोरोनरी धमनी अवरुद्धा न भविष्यति इति। परन्तु कदाचित् यस्मिन् स्थाने स्टेण्ट् स्थापितं तत्रैव अर्थात् यस्मिन् भागे चिकित्सा कृता आसीत् तस्मिन् एव स्थाने पुनः अल्पः अवरोधः वा संकुचनं वा भवितुम् अर्हति तदेव वैद्याः 'In-Stent Restenosis' इति वदन्ति । यद्यपि नाम किञ्चित् जटिलं ध्वनितुं शक्नोति तथापि वस्तुतः अत्यन्तं सरलम् अस्ति । अस्य विषये विस्तरेण वदामः, सिंहलभाषायां यत् भवन्तः अवगन्तुं शक्नुवन्ति।

प्रथमं एतानि वचनानि अवगच्छामः किम् ?

'इन्-स्टेन्ट् रेस्टेनोसिस्' इत्यस्य विषये वक्तुं पूर्वं कतिपयानां पदानाम् अर्थं अवगच्छामः । तदा भवतः कृते स्पष्टतरं भविष्यति।

'स्टेनोसिस' इति किम् ?

सरलतया 'स्टेनोसिस' इति अस्माकं शरीरे रक्तवाहिनीयाः संकुचनं संकुचनं वा । कल्पयतु यत् कालान्तरे जलनलिके अन्तः मलः, जङ्गमः च निर्मीयते, येन जलस्य प्रवाहः अवरुद्धः भवति ।

अतः, कोरोनरी धमनीरोगः (CAD) किम् ?

अस्माकं हृदयस्य कार्यं कर्तुं रक्तस्य अपि आवश्यकता भवति । तस्य आपूर्तिं कुर्वन्ति मुख्यधमनयः कोरोनरी धमनयः इति उच्यन्ते । यदा एकस्य वा अधिकस्य कोरोनरी धमन्याः अन्तः प्लेक् इति मेदःनिक्षेपाः निर्मीयन्ते तदा धमनयः संकुचिताः भवन्ति तदा CAD इति भवति । एतत् धमनीकाठिन्यम् अपि कथ्यते । केचन जनाः "धमनीनां कठोरता" अपि वदन्ति । एषः मेदःसञ्चयः क्रमेण भवति, प्रथमं लक्षणं न दृश्यते । परन्तु यदि अचिकित्सितं भवति तर्हि हृदयघातः, हृदयविफलता इत्यादीनि गम्भीराणि परिस्थितयः उत्पद्यन्ते ।

'एन्जिओप्लास्टी' 'स्टेण्ट्' च किम् ?

सीएडी-कारणात् अवरुद्धानि कोरोनरी-धमनयः उद्घाटयितुं वैद्याः यत् मुख्यं चिकित्सां उपयुञ्जते, तेषु एकः मुख्यः उपचारः एंजियोप्लास्टी इति कथ्यते । कदाचित् चर्मद्वारा कोरोनरी हस्तक्षेपः (PCI) इति अपि कथ्यते । अस्मिन् त्वक् इत्यस्य लघुच्छिद्रेण अवरुद्धधमनीयां कृशं नलिकां (catheter) प्रविष्टं भवति । नलिके अन्ते लघुबेलुनसदृशं यन्त्रं व्याप्तं भवति, येन अवरुद्धधमनी विस्तारिता भवति । ततः, धमनी पुनः न पतति, रक्तं सम्यक् प्रवाहितुं च, विस्तारितायाः धमनीयाः अन्तः लघुजालनलिका – तदर्थं स्टेन्ट् – स्थापिता भवति ततः, पुनः रक्तं सुचारुतया प्रवहति।

ठीकम्, अधुना एतत् 'In-Stent Restenosis' किम् ?

इदानीं भवन्तः अवगच्छन्ति यत् किमर्थं कथं च स्टेण्ट् स्थापनं भवति। स्टेण्ट् स्थापयित्वा कोरोनरी धमनीयां रक्तप्रवाहः पुनः प्राप्तः भवति ततः परं कदाचित् धमनी पुनः संकुचितुं आरभते यत्र स्टेण्ट् स्थापितं तत्रैव अर्थात् स्टेण्ट् इत्यस्य अन्तः अत एव वयं तत् 'In-Stent Restenosis' इति वदामः । 'रे' इत्यस्य अर्थः "पुनः", 'स्टेनोसिस' इत्यस्य अर्थः "संकीर्णता" इति । अतः, अस्य अर्थः "पुनः स्टेण्ट्-अन्तः संकुचितः" इति ।

एषा स्थितिः कियत् सामान्या अस्ति ?

इदानीं भवन्तः चिन्तयन्ति स्यात् यत् एतत् सर्वेषां कृते भिन्नं किमपि अस्ति वा येषां कृते स्टेण्ट्-उपचारः भवति।न, येषां सर्वेषां कृते एतत् न भवति यस्य स्टेण्ट् अस्ति। परन्तु मोटेन वक्तुं शक्यते यत् ४ जनानां मध्ये प्रायः १ जनानां कृते येषां कृते स्टेण्ट् अस्ति, तस्य `In-Stent Restenosis` इति एषा स्थितिः विकसितुं किञ्चित् सम्भावना भवति । प्रायः एतत् स्तम्भस्य स्थापनायाः त्रयः षड्मासाः यावत् भवति ।

महत्त्वपूर्णम् : यदि भवन्तः स्टेन्ट् विना गुब्बारे एंजियोप्लास्टी कुर्वन्ति तर्हि पुनः संकोचनस्य जोखिमः अपि अधिकः भवति । १० जनानां मध्ये प्रायः ४ जनानां धमनी पुनः अवरुद्धा भविष्यति ।

'इन्-स्टेन्ट् रेस्टेनोसिस्' किमर्थं भवति ?

यथार्थतः रोचकः प्रश्नः अस्ति। स्टेण्ट्-स्थापनानन्तरं अस्माकं शरीरं तस्य "चिकित्सां" कर्तुं प्रयतते । अर्थात् स्टेण्ट् इत्यस्य उपरि कोशिकानां नूतनः स्तरः (``नवः आस्तरणं``) वर्धते, येन नाडीयाः अन्तः पुनः स्निग्धः भवति । एतत् वस्तुतः साधु वस्तु अस्ति, यतः तदा रक्तं जठरं विना अधिकसुलभतया प्रवाहितुं शक्नोति ।

परन्तु कदाचित् अस्य नूतनस्य कोशिकास्तरस्य अधः, स्टेण्ट् परितः, किञ्चित् अतिशयेन दागस्य ऊतकं वर्धते । यदा एतत् दाग-उपस्थं अतिवृद्धं भवति तदा धमन्याः अन्तः आस्तरणं स्थूलं भवति, येन पुनः रक्तप्रवाहः संकुचितः भवति । एतत् `In-Stent Restenosis` इत्यस्य मुख्यकारणम् अस्ति ।

स्मर्यतां यत् प्रायः एतत् स्टेन्ट्-स्थापनस्य त्रयः षड्मासानां अन्तः भवति । तदनन्तरं दाग ऊतकस्य निर्माणस्य, नाडीयाः अवरोधस्य च जोखिमः अतीव न्यूनः भवति ।

'इन्-स्टेन्ट्-पुनःसंकोचन'-रोगस्य अधिकः जोखिमः कस्य भवति ?

यद्यपि यस्य कस्यचित् CAD कृते stent स्थापितं भवति तस्य `In-Stent Restenosis` इति एषा स्थितिः विकसितुं शक्नोति तथापि केषाञ्चन जनानां किञ्चित् अधिकं जोखिमः भवति ते के सन्ति इति अवलोकयामः : १.

• रक्ते कोलेस्टेरोल् स्तरं अधिकं येषां जनानां कृते। (एतदेव अनेकेषु हृदयरोगेषु योगदानं करोति!)
• वृक्करोगयुक्तानां कृते .
• धूमपानं कुर्वतां कृते । (एतत् अवश्यमेव किमपि कार्यं भवद्भिः त्यक्तव्यम्!)
• येषां मधुमेहः दुर्नियन्त्रितः अस्ति तेषां कृते .
• अनियंत्रित उच्चरक्तचाप (उच्चरक्तचाप) येषां सन्ति तेषां कृते।

यदि भवतः एतादृशाः परिस्थितयः सन्ति तर्हि भवतः वैद्येन सह वार्तालापं कृत्वा तान् नियन्त्रणे स्थापयितुं अतीव महत्त्वपूर्णम् अस्ति ।

'इन्-स्टेन्ट् रेस्टेनोसिस्' इत्यस्य लक्षणं कानि सन्ति ?

अधिकांशतः `In-Stent Restenosis` इति रोगयुक्तेषु जनासु बाह्यलक्षणं न दृश्यते । अत एव नियमितान्तरेण वैद्यं द्रष्टुं, स्टेण्ट्-स्थापनानन्तरं आवश्यकपरीक्षां कर्तुं च अतीव महत्त्वपूर्णम् ।

परन्तु केषुचित् जनानां लक्षणं भवितुं शक्नोति । यदि कुर्वन्ति तर्हि लक्षणं प्रायः पूर्वं विद्यमानस्य CAD इत्यस्य सदृशं भवति । एतेषु अन्तर्भवन्ति : १.

• वक्षःस्थले वेदना, संकोचनं, असुविधा वा भावः । वयं एतत् ``एन्जिना'' इति वदामः।इदं वक्षःस्थलवेदना यदा भवन्तः व्यायामं कुर्वन्ति, सोपानम् आरोहन्ति, किञ्चित् श्रान्ताः भवन्ति वा तदा अधिका भवितुम् अर्हन्ति।
• शीतस्वेदः ।
• चक्करः, लघुशिरः, मूर्च्छा वा भावः ।
• अतिक्लान्तिः दुर्बलता च।
• असामान्यं हृदयस्पन्दनं (`हृदयस्पन्दनम्`) इति भावः ।
• वमनेच्छा।
• श्वासस्य ह्रस्वता, कदाचित् अल्पदूरे गमनसमये अपि।
• स्कन्धे वा बाहौ वा (विशेषतः वामबाहौ) वेदना।

यदि भवतः एतानि लक्षणानि सन्ति तर्हि भवन्तः समयस्य अपव्ययम् अकुर्वन् वैद्यं द्रष्टव्याः ।

'इन्-स्टेन्ट् रेस्टेनोसिस्' इत्यस्य निदानं कथं भवति ?

यथा मया पूर्वं उक्तं यत् `In-Stent Restenosis` इति कारणेन सर्वदा लक्षणं न दृश्यते, अतः स्टेण्ट्-स्थापनानन्तरं नियमितरूपेण चिकित्सकस्य दर्शनं अत्यावश्यकम् ततः, आवश्यकपरीक्षाः कर्तुं शक्यन्ते ।

यदि भवतः लक्षणं भवति तर्हि भवतः वैद्यः एतादृशपरीक्षां अनुशंसितुं शक्नोति।

• व्यायामतनावपरीक्षा : एषा परीक्षणं मापयति यत् भवतः हृदयं कथं रक्तं पम्पं करोति तथा च भवतः ईसीजी-मध्ये परिवर्तनं पश्यति यदा भवतः ट्रेडमिल्-यानेन वा द्विचक्रिकायाः ​​सवारी भवति वा।
• हृदयस्य कैथेटरीकरणं एञ्जियोग्रामः च : एतत् स्टेण्ट्-स्थापनात् पूर्वं भवति । पुनः एतत् कर्तुं शक्यते यत् सम्यक् द्रष्टुं शक्यते यत् स्टेण्ट्-अन्तर्गतं अवरोधः अस्ति वा इति ।
• कोरोनरी कम्प्यूटर्ड टोमोग्राफी एंजियोग्राम (CCTA): एतत् सीटी स्कैन् इव भवति । हृदयस्य धमनीनां 3D चित्राणि निर्मातुं हृदये विशेषं रञ्जकं प्रविष्टं भवति ।
• भिन्नात्मकप्रवाहभण्डारः (FFR): एतत् एञ्जियोग्रामस्य समानसमये कर्तुं शक्यते । नाडीयां तारविशेषः प्रविश्य अवरोधस्य उभयतः रक्तचापः मापितः भवति यत् अवरोधः कियत् तीव्रः अस्ति इति द्रष्टुं शक्यते ।
• इन्ट्रावास्कुलर अल्ट्रासाउण्ड् (IVUS) : एतत् एञ्जियोग्रामस्य समानसमये अपि कर्तुं शक्यते । नाडीमध्ये लघु अल्ट्रासाउण्ड्-अन्वेषकः प्रसारितः भवति, येन नाडीभित्तिस्य, स्टेण्ट्-इत्यस्य च अन्तः अतीव स्पष्टतया दृश्यते ।

'इन्-स्टेन्ट् रेस्टेनोसिस्' इत्यस्य चिकित्साः के सन्ति ?

भवतः चिकित्सकः भवतः कृते सर्वाधिकं उपयुक्तं चिकित्सां निर्धारयिष्यति यत् भवतः In-Stent Restenosis इत्यस्य तीव्रता अर्थात् धमनी कियत् संकीर्णा अस्ति, भवतः समग्रस्वास्थ्यं च आधारयति। अस्मिन् निम्नलिखितचिकित्सासु एकं अपि अन्तर्भवितुं शक्नोति ।

• औषधानि : In-Stent Restenosis इत्यनेन उत्पद्यमानं एनजाइना इत्यादीनां लक्षणानाम् नियन्त्रणार्थं वर्तमानौषधानां मात्रा वर्धयितुं वा नूतनानि औषधानि योजयितुं वा शक्यन्ते
• पुनः एन्जिओप्लास्टी : अवरुद्धधमनी पुनः गुब्बारेण विस्तारिता भवति, कदाचित् अन्यः स्टेण्ट् निवेशितः भवति । कदाचित् औषधलेपितं गुब्बारं प्रयुक्तं भवेत् ।
• हृदयस्य बाईपासस्य शल्यक्रिया : १.एतत् `कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग्` अथवा `CABG` इति अपि कथ्यते । एतत् किञ्चित् प्रमुखं शल्यक्रिया अस्ति। भवन्तः यत् कुर्वन्ति तत् अवरुद्धक्षेत्रस्य परितः रक्तस्य प्रवाहार्थं नूतनं मार्गं निर्मान्ति। अर्थात् भवन्तः स्वशरीरस्य अन्यभागात् (यथा भवतः पादः, वक्षःस्थलः) धमनीखण्डं गृहीत्वा अवरुद्धक्षेत्रे पृष्ठे च संयोजयन्ति ।
• नाडी-ब्राचीथेरेपी : एषः किञ्चित् भिन्नः उपचारः अस्ति । कर्करोगकोशिकानां वधार्थं प्रयुक्ता विकिरणचिकित्सा इव अस्मिन् अपि अल्पकालं यावत् अल्पकालं यावत् स्टेण्ट्-इत्यस्मै विकिरणं दत्त्वा दाग-उपस्थस्य पुनः वृद्धिः न भवति एतत् कोरोनरी ब्रैकिथेरेपी इति अपि कथ्यते ।

किं 'इन्-स्टेण्ट्-पुनःसंकोचन'-निवारणस्य उपायाः सन्ति ?

आम्, सुसमाचारः अस्ति यत् `In-Stent Restenosis` इत्यस्य जोखिमः न्यूनीकर्तुं शक्यते। एतस्य एकः मुख्यः उपायः औषध-विलोपन-स्टेण्ट् (`DES`) इत्यस्य उपयोगः अस्ति ।

एते `DES` नग्नधातु-स्टेण्ट् (BMS) इत्यस्मात् भिन्नाः सन्ति । तेषु औषधस्य कृशं लेपनं भवति । एकदा स्टेण्ट् नाडीयां प्रविष्टः भवति तदा क्रमेण औषधं मुक्तं भवति, येन दाग-उपस्थानां निर्माणं, कोशिकानां वृद्धिः च नियन्त्रिता भवति

वर्षाणां पूर्वं एतैः `DES` इत्यनेन रक्तपिण्डस्य जोखिमस्य विषये चर्चा आसीत् । परन्तु औषध-विलोपन-स्टेण्ट्-इत्यस्य नूतना पीढी अतीव सुरक्षिता, अतीव प्रभावी च अस्ति । एतेषां `DES` इत्यस्य उपयोगं कुर्वन् `In-Stent Restenosis` इत्यस्य जोखिमः महत्त्वपूर्णतया न्यूनीकरोति । मोटेन वक्तुं शक्यते यत् `१० जनानां मध्ये १ तः न्यूनाः` `In-Stent Restenosis` इति रोगं प्राप्नुवन्ति ।

अतः यदि भवन्तः स्टेण्ट् स्थापयितुं गच्छन्ति तर्हि चिकित्सकेन सह वार्तालापं कृत्वा निर्णयं कुर्वन्तु यत् भवतः कृते किं प्रकारस्य स्टेण्ट् सर्वोत्तमम् इति ।

'इन्-स्टेन्ट् रेस्टेनोसिस्'-रोगेण पीडितस्य कस्यचित् दृष्टिकोणः का अस्ति ?

यदि भवन्तः `In-Stent Restenosis` इति रोगं प्राप्नुवन्ति तर्हि भवन्तः सम्भाव्यजीवनस्य कृते खतरान् जनयन्तः हृदयस्य स्थितिः, यथा `अस्थिर एनजाइना`, `तीव्र कोरोनरी सिण्ड्रोम`, `हृदयघातः` च अनुभवितुं किञ्चित् अधिकं सम्भावनाः भवितुम् अर्हन्ति

सौभाग्येन नूतनानां स्टेण्ट्-स्थानानां (विशेषतः DES) आगमनेन, स्टेण्ट्-स्थापन-प्रविधिषु च सुधारेण एते जोखिमाः बहु न्यूनीकृताः तदतिरिक्तं अधुना In-Stent Restenosis इत्यस्य प्रभाविणः चिकित्साः सन्ति ।

यदि भवतः CAD अस्ति तर्हि In-Stent Restenosis इत्यस्य निवारणार्थं सामान्यतया हृदयस्य रक्षणार्थं च चिकित्सकस्य निर्देशानां सम्यक् अनुसरणं कर्तव्यम्। तात्पर्यम्- १.

• लवणस्य सेवनं न्यूनीकरोतु, वैद्येन निर्धारितानि औषधानि (विशेषतः रक्तचापस्य, कोलेस्टेरोल्, रक्तस्य जठरस्य च) सम्यक् समये च सेवन्तु
• मद्यपानं सीमितं कुर्वन्तु। यदि भवान् मद्यव्यसनं धारयति तर्हि तस्य निवारणाय साहाय्यं याचत ।
• हृदय-स्वस्थ आहारः``हृदयस्वास्थ्यकरं आहारं खादन्तु।'' तैलं, शर्करा, पिष्टं च न्यूनं खादन्तु, शाकफलानि, तन्तुयुक्तानि आहारपदार्थानि च अधिकं खादन्तु।
• भवन्तः यत् प्रकारं मेदः खादन्ति तस्य विषये अवगताः भवन्तु। संतृप्त-ट्रांस-वसायुक्तानि खाद्यानि (द्रुतभोजनं, तले खाद्यानि, पैकेज्ड्-आहाराः) यथासम्भवं न्यूनीकरोतु ।
• स्वस्थं वजनं धारयन्तु। नित्यं व्यायामं कुर्वन्तु।
• यदि भवतः मधुमेहः अस्ति तर्हि तस्य नियन्त्रणं सम्यक् कुर्वन्तु।
• यदि धूम्रपानं कुर्वन्ति तर्हि अद्यैव धूम्रपानं त्यक्तुं प्रयतध्वम्। साहाय्यं प्राप्तुं उपायाः सन्ति।

कदा वैद्यं आहूतव्यम् ?

यदि भवान् मन्यते यत् भवान् हृदयघातं प्राप्नोति (वक्षःस्थलस्य तीव्रवेदना, श्वासप्रश्वासयोः क्षयः, स्वेदः इत्यादयः लक्षणाः) तर्हि तत्क्षणमेव १९९० तमे वर्षे सुवासेरिया एम्बुलेन्ससेवायां सम्पर्कं कुर्वन्तु

यदि भवता पूर्वं स्टेण्ट् स्थापितं अस्ति तथा च एते लक्षणानि पुनः दृश्यन्ते तर्हि तत्क्षणमेव हृदयरोगचिकित्सकं पश्यन्तु :

• वक्षःस्थलवेदना (एन्जना), जकड़न, दबावः, बाहौ वा स्कन्धे वा वेदना।
• शीतस्वेदः ।
• श्वसनं कष्टं, श्वसनं च।
• अतिशयेन श्रान्तता वा दुर्बलता वा अकारणम्।

मया मम वैद्यं किं पृच्छितव्यम् ?

यदा भवन्तः वैद्यं मिलन्ति तदा भवन्तः एतादृशान् प्रश्नान् पृच्छितुं शक्नुवन्ति यत् भवतः स्थितिः स्पष्टतया अवगन्तुं शक्नुवन्ति।

• किमर्थं मया एतत् `पुनर्स्तम्भनम्` प्राप्तम् ? मम जोखिमकारकाः के सन्ति ?
• पुनः पुनः संकोचः भवितुम् अर्हति वा ? तस्य निवारणाय मया किं कर्तव्यम् ?
• हृदयस्य रक्षणार्थं मया का जीवनशैली अनुसृता कर्तव्या ?
• जटिलतायाः कानि लक्षणानि मया द्रष्टव्यानि ?
• मम कृते कः उपचारः उत्तमः ?

अन्ते किं स्मर्तव्यं (Take-Home Message)

ठीकम्, अतः अस्माभिः यत् उक्तं तस्मात् महत्त्वपूर्णं वस्तु भवद्भिः स्मर्तव्यं यत् एतत् एव। हृदयरोगस्य महत्त्वपूर्णौ जीवनरक्षकौ चिकित्साविधौ एञ्जियोप्लास्टी, स्टेन्टिङ्ग् च द्वौ स्तः । एते उपचाराः भवतः हृदयं प्रति रक्तस्य प्रवाहं सुदृढं कुर्वन्ति, CAD इत्यस्य लक्षणं न्यूनीकरोति, जीवनस्य गुणवत्तां च सुदृढं कुर्वन्ति ।

परन्तु यदि स्टेण्ट्-स्थापनानन्तरं श्रान्तता, वक्षःवेदना, श्वास-अल्पता इत्यादीनि लक्षणानि पुनः दृश्यन्ते तर्हि `In-Stent Restenosis` इति लक्षणं भवितुम् अर्हति ।यदि तत् भवति तर्हि आतङ्किताः न विलम्बं वा मा कुर्वन्तु, परन्तु निश्चितरूपेण सल्लाहार्थं स्वचिकित्सकं पश्यन्तु

सौभाग्येन अद्यत्वे उपलभ्यमानाः नवीनाः, सुरक्षिताः औषध-विलोपन-स्टेण्ट्-इत्येतत् In-Stent Restenosis-रोगस्य विकासस्य जोखिमं बहु न्यूनीकृतवन्तः । अस्य कृते उत्तमाः उपचाराः अपि सन्ति । भवतः कृते किं प्रकारस्य स्टेण्ट्, चिकित्सा च उपयुक्ता इति विषये चिकित्सकेन सह वार्तालापं कर्तुं सर्वोत्तमम् । हृदयस्य पालनं कुरुत !

` स्टेंट, इन-स्टेंट पुनः संकोचन, हृदय रोग, एंजियोप्लास्टी, कोरोनरी धमनी रोग, कोरोनरी धमनी रोग, हृदयघात