किं भवता कदापि मायलोफाइब्रोसिस इति रोगः श्रुतः ? वस्तुतः अयं रक्तकर्क्कटस्य अतीव दुर्लभः प्रकारः अस्ति । सरलतया, तदा एव अस्थिमज्जा , यः भवतः अस्थिनां मृदुः, स्पञ्जयुक्तः भागः अस्ति, तस्य स्थाने तन्तुयुक्तः दाग ऊतकः भवति । इदं दीर्घकालीनस्य ल्युकेमिया-रोगस्य अपि एकप्रकारस्य अस्ति, तथा च इदं मायलोप्रोलिफेरेटिव डिसऑर्डर् इति समूहस्य अन्तर्भवति । अस्थिमज्जायां यदा रक्तकोशिकानां निर्माणं भवति तत्र अत्यधिकं रक्तकोशिकानां निर्माणं भवति तदा मायलोप्रोलिफेरेटिव विकाराः भवन्ति ।
मायलोफाइब्रोसिस इति वस्तुतः किम् ?
एतत् अधिकविस्तारेण पश्यामः। भवतः अस्थिमज्जायां रक्तनिर्माणकर्तृकोशिकाः सन्ति . एताः काण्डकोशिकाः पश्चात् रक्तकोशिका, श्वेतकोशिका, प्लेटलेट् च भवन्ति । परन्तु मायलोफाइब्रोसिस्-रोगेण पीडितस्य कस्यचित् एतेषु एकस्मिन् काण्डकोशिकायां आनुवंशिकसामग्रीयां अथवा डीएनए- इत्यस्मिन् उत्परिवर्तनं भवति । अनेन कोशिका दोषपूर्णा कर्करोगकोशिका भवति । ततः एषा दोषपूर्णा कोशिका विभज्य उत्परिवर्तनं सर्वेषु नवीनकोशिकासु प्रसारयति ।
कालान्तरे एताः असामान्यकर्क्कटकोशिकाः बहुसंख्येन निर्मीयन्ते । एतेषु केषुचित् कोशिकासु अस्थिमज्जायां शोथः भवति । एषः एव शोथः मया पूर्वं उक्तस्य दागस्य ऊतकस्य निर्माणं जनयति । अतः अस्य दाग-उपस्थस्य अतिरिक्त-कर्क्कट-कोशिकानां च कारणात् अस्थि-मज्जा स्वस्थ-रक्तकोशिकानां निर्माणस्य क्षमता नष्टा भवति ।
मायलोफाइब्रोसिसस्य मुख्याः प्रकाराः के सन्ति ?
मायलोफाइब्रोसिसस्य मुख्यतया द्वौ प्रकारौ स्तः ।
- प्राथमिकः मायलोफाइब्रोसिसः : एषः प्रकारः यः स्वतः एव भवति, अन्येन रोगेन सह कोऽपि सम्बन्धः नास्ति ।
- गौणमायोफाइब्रोसिसः : अन्येन रक्तविकारेण एतत् भवति । यथा - प्राथमिक थ्रोम्बोसाइटोसिस अथवा पॉलीसिथेमिया वेरा इत्यादिभिः रोगैः कारणं भवितुम् अर्हति । अयं गौणप्रकारः निदानितरोगिणां १०% तः २०% पर्यन्तं भवति ।
मायलोफाइब्रोसिस् इति एषः रोगः कियत् सामान्यः अस्ति ?
मायलोफाइब्रोसिस् वस्तुतः अतीव दुर्लभा स्थितिः अस्ति । यथा अमेरिकादेशे प्रतिवर्षं एकलक्षेषु जनासु प्रायः १.५ जनानां मध्ये अयं रोगः भवति इति कथ्यते । वयः न कृत्वा कस्यचित् प्रभावं कर्तुं शक्नोति । आयुःभेदः नास्ति, परन्तु ५० वर्षाधिकेषु जनासु अस्य निदानस्य सम्भावना अधिका भवति यदि लघुबालेषु मायलोफाइब्रोसिसः भवति तर्हि प्रायः ३ वर्षाणां पूर्वं निदानं भवति
मायलोफाइब्रोसिसस्य भवतः शरीरे के प्रभावाः भवितुम् अर्हन्ति ?
यदा एवं प्रकारेण रक्तकोशिकानां असामान्यतया निर्माणं भवति तदा विविधाः जटिलताः भवितुम् अर्हन्ति । ते किम् इति अवलोकयामः : १.
- रक्ताल्पता : एषा स्थितिः यत्र रक्तकोशिकानां पर्याप्तं नास्ति । यथा भवन्तः जानन्ति, रक्तकोशिका एव सम्पूर्णे शरीरे प्राणवायुः वहन्ति । अतः यदा रक्तकोशिकाः पर्याप्ताः न भवन्ति तदा शरीरस्य ऊतकाः पर्याप्तं प्राणवायुः न प्राप्नुवन्ति । एतेन श्रान्तता, दुर्बलता, श्वासप्रश्वासयोः क्षीणता इत्यादीनि लक्षणानि भवितुम् अर्हन्ति ।
- थ्रोम्बोसाइटोपेनिया : एषा स्थितिः यत्र प्लेटलेट् अत्यल्पाः भवन्ति । प्लेटलेट् इति चोटः भवति चेत् रक्तस्य जठरस्य सहायकं भवति । अतः यदा भवतः प्लेटलेट्-गणना न्यूना भवति तदा भवतः शरीरे रक्तस्रावः, क्षतविक्षतता च अधिकं प्रवणः भवितुम् अर्हति .
- प्लीहावृद्धिः : भवतः प्लीहा रक्तकोशिकानां गणनां नियन्त्रयति तथा च भवतः शरीरात् क्षतिग्रस्तान् रक्तकोशिकान् दूरीकरोति । अतः यदा भवन्तः अतिशयेन असामान्यरक्तकोशिकानां निर्माणं कुर्वन्ति तदा भवतः प्लीहायाः अधिकं परिश्रमः कर्तव्यः भवति । विस्तारितः भवितुम् अर्हति । यदा भवतः प्लीहा वर्धते तदा भवतः उदरस्य उपरि वामभागे पूर्णता अथवा असुविधा भवति .
- Extramedullary hematopoiesis: अस्थिमज्जायाः बहिः , शरीरस्य अन्येषु भागेषु रक्तनिर्माणकोशिकानां विकासः अयं । एताः कोशिका: फुफ्फुसः, जठरान्त्रमार्गः, मेरुदण्डः, मस्तिष्कं, लसिकाग्रन्थिः वा इत्यादिषु स्थानेषु निर्मितुं शक्नुवन्ति । एताः कोशिका: एकत्र समुच्चय अर्बुदं निर्मातुं शक्नुवन्ति , ये अन्येषां अङ्गानाम् आक्रमणं कर्तुं वा तेषां कार्ये बाधां जनयितुं वा शक्नुवन्ति ।
- पोर्टल हाइपरटेंशन : एषा नाडीयां रक्तचापस्य वृद्धिः भवति या भवतः प्लीहातः भवतः यकृत्पर्यन्तं रक्तं वहति । पूर्वं उक्तस्य मज्जाबाह्यरक्तनिर्माणस्य कारणेन नाडीक्षतिः इति कारणेन एतत् अधिकतया भवति ।
अन्यत् अस्ति यत् प्राथमिकमाइलोफाइब्रोसिस-रोगेण पीडितानां प्रायः १२% जनानां कृते एषा स्थितिः तीव्र-माइलोइड् ल्युकेमिया इति अत्यन्तं गम्भीरप्रकारस्य रक्तकर्क्कटस्य रूपेण विकसितुं शक्नोति
मायलोफाइब्रोसिसस्य कारणं किम् ?
वैज्ञानिकाः अद्यापि सम्यक् न जानन्ति यत् मायलोफाइब्रोसिस्-रोगस्य कारणं किम् अस्ति । परन्तु तेषां ज्ञातं यत् एतत् केषाञ्चन जीनानां DNA परिवर्तनेन सह सम्बद्धम् अस्ति | जानुस्-सम्बद्धः किनेस् (JAKs) इति प्रोटीनस्य एकः प्रकारः अत्र सम्मिलितः अस्ति । एते JAKs प्रोटीनाः अस्थिमज्जायां रक्तकोशिकानां उत्पादनं नियन्त्रयन्ति, कोशिकाभ्यः विभक्तुं वर्धयितुं च संकेतान् प्रेषयन्ति । यदि एते JAKs प्रोटीनाः अतिसक्रियाः भवन्ति तर्हि अत्यधिकाः अथवा अल्पाः रक्तकोशिकाः निर्मातुं शक्यन्ते ।
मायलोफाइब्रोसिस-रोगेण पीडितानां ६०% तः ६५% पर्यन्तं जनानां JAK2 जीनस्य उत्परिवर्तनं भवति । अन्यः ५% तः १०% पर्यन्तम् ।मायलोप्रोलिफेरेटिव् ल्युकेमिया (MPL) जीनस्य उत्परिवर्तनं भवति । अपि च, मायलोफाइब्रोसिस्-रोगिणां २०% तः २५% पर्यन्तं Calreticulin (CALR) इति उत्परिवर्तनं दृश्यते ।
अस्य कृते कस्य अधिकं जोखिमम् अस्ति ?
निम्नलिखितकारणानां कारणात् भवतः माइलोफाइब्रोसिस्-रोगस्य जोखिमः अधिकः भवितुम् अर्हति ।
- यदि भवान् 50 वर्षाणाम् अधिकः अस्ति .
- यदि भवतः प्राथमिक थ्रोम्बोसाइटोसिस अथवा पॉलीसाइथेमिया वेरा इति रक्तविकारः अस्ति।
- यदि भवान् आयनीकरणविकिरणस्य अथवा बेन्जीन, टोल्यूइन इत्यादीनां पेट्रोकेमिकलस्य संपर्कं प्राप्तवान् अस्ति।
मायलोफाइब्रोसिसस्य लक्षणं कानि सन्ति ?
मायलोफाइब्रोसिसः शनैः शनैः प्रगतिशीलः रोगः अस्ति, अतः भवतः वर्षाणां यावत् लक्षणं न भवेत् । प्रायः तृतीयभागस्य रोगिणां प्रारम्भिकपदे लक्षणं न भवति ।
यदि लक्षणं भवति तर्हि सर्वाधिकं सामान्यं तीव्रक्लान्तिः (रक्तहीनतायाः कारणात्) प्लीहा च विस्तारिता भवति . लक्षणं अत्र अपि अन्तर्भवितुं शक्नोति : १.
- परिश्रमः
- ज्वरः
- कण्डूः
- विवर्णत्वक्
- वजनं न्यूनीकर्तुं
- रात्रौ स्वेदः भवति
- अस्थि वा सन्धिवेदना
- बारम्बार संक्रमण
- प्लीहा वा यकृत् वा वर्धितः
- अव्याख्यातं रक्तपिण्डम्
- असामान्यं रक्तस्रावः वा क्षतविक्षतता वा
- उदरस्य अन्ननलिकायां च नाडीनां विस्तारः (एताः नाडयः स्फुटितुं रक्तस्रावं च कर्तुं शक्नुवन्ति) ।
अस्य रोगस्य निदानं कथं करणीयम् ?
वैद्यः विशेषतः कर्करोगविशेषज्ञः भवतः शारीरिकपरीक्षां करिष्यति, भवतः चिकित्सा-इतिहासस्य विषये पृच्छति, भवतः वर्तमान-लक्षणस्य विषये च पृच्छति । ते प्लीहस्य विस्तारितायाः, रक्ताल्पतायाः लक्षणस्य च परीक्षणं करिष्यन्ति ।
ततः, अन्येषां स्थितीनां निराकरणाय, भवतः मायलोफाइब्रोसिसः अस्ति वा इति पुष्टिः कर्तुं च विविधाः परीक्षणाः क्रियन्ते ।
रक्तपरीक्षा
- सम्पूर्णरक्तगणना (CBC): एतेन भवतः रक्ते विभिन्नप्रकारस्य कोशिकानां संख्या माप्यते । यदि भवतः रक्तकोशिका सामान्यापेक्षया न्यूनाः सन्ति, अथवा भवतः श्वेतकोशिका, प्लेटलेट् च असामान्याः सन्ति तर्हि तत् मायलोफाइब्रोसिसस्य लक्षणं भवितुम् अर्हति ।
- परिधीय रक्तस्मीयर (PBS): एतेन भवतः रक्तकोशिकानां आकारः, आकारः, अन्यलक्षणाः च असामान्यताः सन्ति वा इति परीक्षिताः भवन्ति । यदि असामान्यरूपेण दृश्यमानाः कोशिका:, अपरिपक्वरक्तकोशिकानां च बहूनां संख्या अस्ति तर्हि मायलोफाइब्रोसिसस्य लक्षणमपि भवितुम् अर्हति ।
- रक्तरसायनशास्त्रस्य परीक्षणम् : १.एतेषु परीक्षणेषु भवतः अङ्गात् रक्ते मुक्तानाम् विभिन्नानां पदार्थानां स्तरः माप्यते । एतेन भवन्तः ज्ञातुं शक्नुवन्ति यत् कश्चन अङ्गः कियत् सुष्ठु कार्यं करोति । रक्ते यूरिक अम्लम्, बिलीरुबिन्, लैक्टिक डिहाइड्रोजनेज इत्यादीनां वस्तूनाम् उच्चस्तरः अपि मायलोफाइब्रोसिसस्य लक्षणं भवितुम् अर्हति ।
अस्थि मज्जा परीक्षण
- अस्थिमज्जा बायोप्सी : अस्मिन् भवतः अस्थिमज्जायाः लघु नमूना गृहीत्वा सूक्ष्मदर्शकेन तस्य परीक्षणं भवति । कोशिकानां विश्लेषणं कृत्वा भवतः मायलोफाइब्रोसिसः अस्ति वा इति निर्धार्यते ।
- अस्थिमज्जा आकांक्षा : अस्मिन् अस्थिमज्जातः द्रवम् अपसारयित्वा मायलोफाइब्रोसिसस्य लक्षणानाम् परीक्षणं भवति ।
अग्रे परीक्षणस्य आवश्यकता भवितुम् अर्हति
भवतः निदानस्य पुष्ट्यर्थं अधिकपरीक्षाणां आवश्यकता भवितुम् अर्हति:
- जीन उत्परिवर्तनविश्लेषणम् : भवतः चिकित्सकः भवतः रक्तस्य अस्थिमज्जाकोशिकानां च माइलोफाइब्रोसिस-सम्बद्धानां जीन-उत्परिवर्तनस्य परीक्षणं करिष्यति, यथा JAK2, CALR, MPL च । केचन उपचाराः कर्करोगकोशिकानां लक्ष्यं कुर्वन्ति येषु JAK2 उत्परिवर्तनं भवति ।
- इमेजिंग् प्रक्रियाः : भवतः वैद्यः अल्ट्रासाउण्ड् कृत्वा प्लीहा विस्तारितः अस्ति वा इति परीक्षितुं शक्नोति । अस्थिमज्जायां दागस्य ऊतकस्य जाँचार्थं ते एमआरआइ अपि कर्तुं शक्नुवन्ति । एतत् दाग-उपस्थं मायलोफाइब्रोसिस-रोगस्य लक्षणं भवितुम् अर्हति ।
मायलोफाइब्रोसिसस्य चिकित्सा कथं भवति ?
यदि भवतः लक्षणं न दृश्यते तर्हि भवतः चिकित्सायाः आवश्यकता न भवेत् । परन्तु यदि भवतः तत्कालं चिकित्सायाः आवश्यकता नास्ति तथापि भवतः वैद्यः भवतः स्थितिं निरन्तरं निरीक्षयिष्यति ।
Jakafi® (ruxolitinib), Inrebic® (fedratinib), Vonjo® (pacritinib) च अमेरिकी खाद्य-औषध-प्रशासनेन (FDA) अनुमोदितानि औषधानि सन्ति । तेषां उपयोगः मध्यमतः उच्चजोखिमस्य मायलोफाइब्रोसिसस्य चिकित्सायाम् भवति । एतानि त्रयः अपि औषधानि JAK अवरोधकरूपेण कार्यं कुर्वन्ति | अर्थात् ते अतिसक्रियं जानुस्-सम्बद्धं किनेज् (JAK) संकेतं न्यूनीकरोति । फलतः एतानि औषधानि माइलोफाइब्रोसिस-सम्बद्धानां लक्षणानाम् उपशमनं कर्तुं साहाय्यं कुर्वन्ति यथा प्लीहायाः विस्तारः, रात्रौ स्वेदः, कण्डूः, वजनस्य न्यूनीकरणं, ज्वरः च
अनेकानाम् कृते चिकित्सायाः प्राथमिकं लक्ष्यं माइलोफाइब्रोसिस-सम्बद्धानां स्थितीनां प्रबन्धनं भवति, यथा रक्ताल्पता, प्लीहा च वर्धिता ।
रक्ताल्पतारोगस्य चिकित्सा
रक्ताल्पतारोगस्य चिकित्साः सन्ति यथा- १.
- एण्ड्रोजेन् : डानाजोल् इत्यादीनां एण्ड्रोजेन्स् सेवनेन रक्तकोशिकानां उत्पादनं वर्धयितुं शक्यते ।
- इम्यूनोमोड्यूलेटर् : एतानि औषधानि भवतः प्रतिरक्षातन्त्रस्य कर्करोगकोशिकानां विरुद्धं युद्धस्य क्षमतां वर्धयन्ति, तस्मात् लक्षणं न्यूनीकरोति । इन्टरफेरोन्, थैलिडोमाइड् (Thalomid®), लेनालिडोमाइड् (Revlimid®) इत्यादीनि औषधानि अस्मिन् वर्गे सन्ति । ते प्रेडनिसोन् इत्यादिभिः ग्लूकोकोर्टिकोइड् इत्यनेन सह अपि दातुं शक्यन्ते ।
- रसायनचिकित्सा औषधानि : केचन रसायनचिकित्सा औषधानि रक्तकोशिकानां संख्यायाः वर्धनेन प्लीहस्य विस्तारेण च उत्पद्यमानं लक्षणं न्यूनीकर्तुं शक्नुवन्ति । हाइड्रोक्सीयुरिया, क्लाड्रिबिन् च एतादृशानि औषधानि सन्ति ।
- रक्ताधानम् : यदि भवतः तीव्र रक्ताधानता अस्ति तर्हि नियमितरूपेण रक्ताधानेन भवतः रक्तकोशिकानां संख्या वर्धयितुं शक्यते ।
प्लीहावृद्धि चिकित्सा
विस्तारितायाः प्लीहस्य प्रबन्धनार्थं JAK अवरोधकाः, प्रतिरक्षासंशोधकाः, रसायनचिकित्सा औषधानि च उपयुज्यन्ते । गम्भीरेषु सति भवतः प्लीहां शल्यक्रियाद्वारा निष्कासयितुं (स्प्लेनेक्टोमी) अथवा प्लीहां प्रति विकिरणचिकित्सा करणीयम् ।
अस्थिमज्जायाः बहिः रक्तकोशिकानां विकासः भवति, मज्जाबाह्यरक्तनिर्माणम् इति स्थितिः चिकित्सायाम् अपि विकिरणचिकित्सा आवश्यकी भवितुम् अर्हति
मायलोफाइब्रोसिस् पूर्णतया निवारयितुं शक्यते वा ?
एलोजेनिक हेमेटोपोइएटिक सेल ट्रांसप्लाण्ट् (HCT) अस्य रोगस्य चिकित्सायाः एकमात्रः विकल्पः भवितुम् अर्हति । परन्तु एषा जोखिमपूर्णा प्रक्रिया सर्वेषां कृते उपयुक्ता नास्ति ।
अस्मिन् प्रक्रियायां भवतः असामान्यरक्तकोशिकानां स्थाने स्वस्थदातुः कोशिका: भवन्ति । प्रत्यारोपणात् पूर्वं भवतः रोगग्रस्तकोशिकानां वधार्थं रसायनचिकित्सा वा विकिरणचिकित्सा वा दीयते । ततः, दातुः नूतनाः कोशिका: भवतः शरीरस्य कार्याणि ग्रहीतुं शक्नुवन्ति ।
एच् सी टी उपचारे जटिलतायाः उच्चं जोखिमं भवति . अतः केवलं चयनितजनसमूहस्य कृते एव उपयुक्तम् । अन्यचिकित्सास्थितीनां जनानां कृते जटिलतायाः जोखिमः अपि अधिकः भवति । अस्य कृते भवतः योग्यता अस्ति वा इति भवतः वयः, भवतः लक्षणानाम् तीव्रता, चिकित्सायाः सफलतायाः सम्भावना इत्यादिषु बहुषु कारकेषु निर्भरं भवति
अस्मिन् रोगेण सह जीवनं याप्य आयुः कीदृशं भवति ?
मायलोफाइब्रोसिसः अतीव गम्भीरः कर्करोगः अस्ति . एतेषां रोगिणां मध्यमजीवनस्य दरः प्रायः षड्वर्षाणि यावत् भवति । मध्यमजीवनदरस्य अर्थः अस्ति यत् केचन जनाः षड्वर्षेभ्यः न्यूनं जीवन्ति, तथैव संख्या षड्वर्षेभ्यः अधिकं जीवन्ति । एतत् सर्वेषां कृते समानं नास्ति, व्यक्तिगतरूपेण भिन्नं भवति ।
भवतः रोगस्य पूर्वानुमानं निर्धारयन्ति अनेके कारकाः सन्ति- १.
- तव वयः ।
- भवतः लक्षणम्।
- भवतः रक्तकोशिकानां गणना।
- अस्थिमज्जायां दागस्य तीव्रता ।
- आनुवंशिक उत्परिवर्तनम् (JAK2, CALR, MPL) अस्ति वा न वा।
सर्वाधिकं महत्त्वपूर्णं वस्तु अस्ति यत् भवतः निदानं भवतः जीवनं कथं प्रभावितं करिष्यति इति विषये स्वचिकित्सकेन सह मुक्ततया वार्तालापं कुर्वन्तु।
अहं कथं स्वस्य पालनं करोमि ? (आत्मपरिचर्या) २.
चिकित्सकं पृच्छन्तु यत् भवन्तः उपशामकचिकित्सायाः लाभं प्राप्नुवन्ति वा . उपशामकचिकित्सादलेषु वैद्याः, परिचारिकाः, समाजसेवकाः, अन्ये विशेषज्ञाः च सन्ति । ते भवन्तं अस्मिन् रोगेण सह जीवितुं आवश्यकं संसाधनं, समर्थनं च दातुं शक्नुवन्ति । भवतः कर्करोगचिकित्सकात् भवतः चिकित्सायाः अतिरिक्तं एते जनाः महत् समर्थनस्य स्रोतः भवितुम् अर्हन्ति । उपशामकचिकित्साविशेषज्ञाः कर्करोगेण पीडितस्य व्यक्तिस्य रूपेण भवतः जीवनस्य गुणवत्तां सुधारयितुम् साहाय्यं कर्तुं शक्नुवन्ति।
अन्ते भवतः स्मरणीयानि महत्त्वपूर्णानि वस्तूनि
मायलोफाइब्रोसिस् इति दुर्लभः रक्तकर्क्कटः यस्मिन् भवतः अस्थिमज्जायाः स्थाने तन्तुयुक्तः ऊतकः भवति । एषा गम्भीरा स्थितिः यस्याः चिकित्सानिरीक्षणस्य/चिकित्सायाः वा निरन्तरं आवश्यकता भवति । भवतः स्थितिं स्वीकृत्य वर्षाणि यावत् भवतः किमपि लक्षणं न भवेत् । अन्येषु सन्दर्भेषु लक्षणं शीघ्रं प्रगच्छति, दैनन्दिनकार्यं च दुष्करं कर्तुं शक्नोति । परन्तु भवतः दैनन्दिनजीवने बाधां जनयन्तः लक्षणानि नियन्त्रयितुं साहाय्यं कर्तुं चिकित्साः उपलभ्यन्ते ।
तावत्पर्यन्तं स्वचिकित्सकं पृच्छन्तु यत् एतेषां परिवर्तनानां सामना कर्तुं भवतः सहायतां कर्तुं शक्नुवन्ति संसाधनानाम् विषये । प्रशामकचिकित्सा, समर्थनसमूहाः च अतीव सहायकविकल्पाः सन्ति यतः भवान् कर्करोगेण सह जीवने समायोजयति।
स्मर्यतां यत् भवन्तः एकान्ते न सन्ति। वैद्याः, परिवारः, मित्राणि च सर्वे भवतः साहाय्यार्थं तत्र सन्ति। भवतः यत्किमपि प्रश्नं भवति तस्य विषये वैद्येन सह वार्तालापं कर्तुं मा भीहि।
` मायलोफाइब्रोसिस, रक्तकर्क्कट, अस्थि मज्जा, रक्ताल्पता, प्लीहा विस्तार, JAK अवरोधक, ल्यूकेमिया
💬 Comments (0)
अद्यापि कोऽपि टिप्पणी न स्थापिता। प्रथमवारं अत्र स्वस्य टिप्पणीं योजयन्तु।
भवतः टिप्पणीं योजयन्तु