किं भवतः मस्तिष्के एते दुर्लभाः अर्बुदाः सन्ति ? आवाम् Gangliocytoma and Pineocytoma इत्येतयोः विषये ज्ञातव्यम्!

अहो, कदाचित् वयं 'मस्तिष्कस्य अर्बुदम्', 'मम शिरोवेदना अस्ति, अहं तत् अवलोकयिष्यामि' इत्यादीनि वस्तूनि शृणोमः। तत्सदृशं किमपि श्रुत्वा मम हृदयं वास्तवमेव फडफडयति। परन्तु किं भवन्तः जानन्ति, मस्तिष्के ये अर्बुदाः निर्मीयन्ते ते सर्वे समानाः खतरनाकाः कर्करोगाः न भवन्ति । केचन अर्बुदाः सन्ति ये मन्दं वर्धन्ते, सौम्याः अर्थात् अकर्क्कटाः। अद्य वयं मस्तिष्कस्य अर्बुदयोः एतादृशयोः, किञ्चित् दुर्लभयोः, परन्तु ज्ञातव्यस्य, प्रकारयोः विषये वक्तुं गच्छामः । एते गङ्ग्लियोसाइटोमा, पिनोसाइटोमा च सन्ति ।

⚡ Interactive Clinical Tool

⚖️

BMI Calculator

Know your body mass index (BMI) and weight classification

Open Interactive Calculator →

गैङ्ग्लियोसाइटोमा, पाइनेओसाइटोमा च किम् ?

सरलतया वक्तुं शक्यते यत् एतौ द्वौ अपि अत्यन्तं दुर्लभौ, अखतरनाकौ (अर्थात् अकर्क्कटयुक्तौ - सौम्य) प्रकारौ मस्तिष्कस्य अर्बुदौ स्तः ।

गैङ्ग्लियोसाइटोमा एकः प्रकारः अर्बुदः अस्ति यः भवतः केन्द्रीयतंत्रिकातन्त्रस्य (CNS इति अपि ज्ञायते) भागं प्रभावितं करोति ।

अन्यः प्रकारः पिनोसाइटोमा इति भवतः मस्तिष्कस्य अन्तः गभीरे स्थिता लघुग्रन्थिः पिनियलग्रन्थिषु विकसितः भवति । पिनियलग्रन्थिः अस्माकं निद्रां नियन्त्रयितुं साहाय्यं करोति । कल्पयतु, रात्रौ निद्रा, प्रातः जागरण इत्यादिषु विषयेषु एषा लघुग्रन्थिः अतीव महत्त्वपूर्णा अस्ति ।

उभयप्रकारस्य अर्बुदः शनैः शनैः वर्धते | अत एव कदाचित् लक्षणानाम् आगमनाय किञ्चित् समयः भवति । प्रायः वैद्याः तेषां चिकित्सां शल्यक्रियायाः, कदाचित् विकिरणचिकित्सायाः च माध्यमेन कुर्वन्ति ।

एतादृशानां मस्तिष्कस्य अर्बुदानां विकासस्य सम्भावना कस्य अधिका भवति ?

वस्तुतः कस्यापि वयसः जनानां मध्ये गैन्ग्लिओसाइटोमा इति एकः प्रकारः अर्बुदः विकसितुं शक्नोति । लघुबालकः वृद्धः वा अपि जोखिमे भवितुम् अर्हति इति तात्पर्यम् । परन्तु अधिकतया १० तः ३० वर्षाणां मध्ये युवानां मध्ये दृश्यते ।

पिनोसाइटोमा-अर्बुदः प्रायः प्रौढान् प्रभावितं करोति, अर्थात् २० तः ६४ वयसः मध्ये जनान् प्रभावितं करोति ।निदानस्य औसतवयः प्रायः ३८ वर्षाणि भवति ।

अस्माकं केन्द्रीयतंत्रिकातन्त्रस्य (CNS) केषु भागेषु गैन्ग्लिओसाइटोमा-अर्बुदः विकसितः भवति ?

प्रायः भवतः मस्तिष्कस्य तेषु भागेषु गैन्ग्लिओसाइटोमाः विकसिताः भवन्ति येषां नाम टेम्पोरल लोब्स् इति | एते भवतः कर्णयोः पृष्ठतः स्थिताः सन्ति। एते कालखण्डाः भवतः स्मृतिः, श्रवणशक्तिः, भावाः च इत्यादीनां विषयाणां नियन्त्रणे सहायकाः भवन्ति । कल्पयतु, भवन्तः पुरातनं घटनां स्मर्यन्ते, गीतं शृण्वन्ति, तस्य आनन्दं च लभन्ते, एतेषां भागानां क्रियाकलापात् प्रसन्नाः दुःखिताः वा भवन्ति ।

न केवलं, एषः अर्बुदः भवतः शरीरे निम्नलिखितस्थानेषु अपि विकसितुं शक्नोति ।

मस्तिष्ककाण्डः - एषः भवतः मस्तिष्कस्य सेतुरूपः भागः अस्ति यः भवतः मस्तिष्कस्य ), मेरुदण्डस्य, मस्तिष्कस्य च उपरिभागं संयोजयति । एतत् संकेतान् प्रेषयति ये भवतः श्वसनं हृदयस्पन्दनं च इत्यादीनि महत्त्वपूर्णकार्यं नियन्त्रयन्ति ।
मस्तिष्ककोशः : १.भवतः मस्तिष्कस्य एषः भागः भवतः शिरस्य पृष्ठभागे भवतः संतुलनं, गतिं, दृष्टिः च नियन्त्रयति । चिन्तयतु, भवतः मस्तिष्कस्य एषः भागः एव भवतः गमनसमये ऊर्ध्वं स्थापयति, पतनं न करोति, कन्दुकं ग्रहीतुं भवतः हस्तं प्रसारयितुं च साहाय्यं करोति ।
तृतीयनिलयस्य तलम् : एतत् मस्तिष्कस्य अग्रभागे संकीर्णं गुहा अस्ति । मस्तिष्कं चोटतः रक्षति, पोषकद्रव्याणि अपशिष्टानि च परितः चालयितुं साहाय्यं करोति ।
मेरुदण्डः : एषः मुख्यः मार्गः अस्ति यः भवतः मस्तिष्कात् भवतः शरीरं प्रति, भवतः शरीरात् भवतः मस्तिष्कं प्रति च तंत्रिकासंकेतान् वहति । एते तंत्रिकासंकेताः एव भवन्तं वस्तूनि (तापः, शीतः, वेदना) अनुभवन्ति, शरीरं च चालयन्ति ।

पिनियलपुटी-पिनेओसाइटोमा-योः मध्ये कः भेदः ?

एतत् अपि किञ्चित् यत् बहुजनानाम् भ्रमम् उत्पन्नं कर्तुं शक्नोति । चिन्तयतु, पिनियल पुटी द्रवेण वा वायुना वा पूरितः पुटः भवति . जलस्य फोड इव अस्ति। एते प्रायः स्कैन्-काले आकस्मिकतया दृश्यन्ते । परन्तु पिनोसाइटोमा एकः अर्बुदः अस्ति यः असामान्यकोशिकानां विशालसङ्ग्रहेण निर्मितः भवति .

पिनियल पुटी प्रायः बृहत् न भवति, अर्थात् तेषां आकारे दुर्लभतया परिवर्तनं भवति । पिनोसाइटोमाः तु शनैः शनैः वर्धन्ते । परन्तु उभयम् अपि सौम्य (अकर्क्कट) स्थितिः अस्ति । ते कर्करोगिणः न सन्ति इति भावः ।

एतेषां लक्षणानि कानि भवन्ति ?

अधिकांशतः भवतः गङ्ग्लियोसाइटोमा भवति चेदपि लक्षणं न भवति । कदाचित्, वैद्याः अन्यसमस्यायाः इमेजिंग् परीक्षणं (यथा एमआरआइ अथवा सीटी स्कैन्) कुर्वन्तः एतान् अर्बुदान् आकस्मिकतया प्राप्नुवन्ति ।

परन्तु द्वयोः प्रकारयोः अर्बुदयोः, गङ्ग्लियोसाइटोमा, पाइनोसाइटोमा च, भिन्नलक्षणयुक्तानि कानिचन अवस्थानि जनयितुं शक्नुवन्ति ।

गैन्ग्लिओसाइटोमा के सामान्य लक्षण

अस्य अर्बुदस्य कारणेन भवन्तः एतादृशाः लक्षणानि अनुभवितुं शक्नुवन्ति यथा-

गतिपरिवर्तनम् : मांसपेशीनियन्त्रणस्य हानिः इव। यथा कम्पनम्, पक्षाघातः, दुर्बलता। कल्पयतु, भवतः सहसा चषकं धारयितुं कष्टं भवति, अथवा भवतः पादौ भवतः गमनसमये त्रुटितः इव अनुभूयते ।
संवेदने परिवर्तनम् : केषुचित् क्षेत्रेषु जडतायाः भावः, यथा पादे झुनझुना।
वाक्-कठिनताः - धुन्धलं वाक्, प्रायः इव वक्तुं न शक्नोषि । भवन्तः यत् वक्तुम् इच्छन्ति तत् स्पष्टतया वक्तुं न शक्नुवन्ति।
दृष्टिपरिवर्तनं भवति : दृष्टिः धुन्धली भवति, द्वयोः भागयोः पश्यन् इव दृश्यते, कदाचित् दृष्टिभागं नष्टं भवति इव भवति

किं गैङ्ग्लियोसाइटोमा गम्भीराः चिकित्सापरिस्थितयः जनयितुं शक्नुवन्ति ?

आम्, अयं अर्बुदः केचन गम्भीराः चिकित्सापरिस्थितयः जनयितुं शक्नोति । उदाहरणतया:

अन्तःस्रावीतन्त्रविकाराः : १.एतानि तदा भवन्ति यदा भवतः शरीरे ग्रन्थिभिः उत्पादितानां हार्मोनानाम् मात्रा वर्धते न्यूनता वा भवति । एतेन भवतः शरीरस्य बहवः कार्याणि बाधितुं शक्यन्ते ।
आक्षेपाः - भवता एतत् श्रुतं स्यात्, आकस्मिकं चेतनायाः हानिः, आक्षेपः च । एते अर्बुदाः मस्तिष्कं उत्तेजयित्वा एतां स्थितिं जनयितुं शक्नुवन्ति ।
मस्तिष्कस्य अन्तः दबावः वर्धते : एतेन शिरोवेदना, उदरेण, वमनं, भ्रमः च भवितुम् अर्हति । अन्तः भवतः शिरः निपीड्यते इव अनुभूयते।
Lhermitte-Duclos disease (LDD): एषः अतीव दुर्लभः, अहानिकारकः अर्बुदः अस्ति । भवतः मस्तिष्के विकसितं भवति । कदाचित् मस्तिष्कस्य डिस्प्लास्टिक गैन्ग्लिओसाइटोमा इति कथ्यते । एलडीडी-रोगेण पीडितस्य व्यक्तिस्य शिरोवेदना, उदरेण, मस्तिष्के द्रवस्य (hydrocephalus), चलने कष्टं, संतुलनं नष्टं च (ataxia), दृष्टिसमस्या च भवितुम् अर्हति एलडीडी-रोगेण पीडितानां जनानां काउडेन् सिण्ड्रोम इति आनुवंशिकस्थितिः अपि भवितुम् अर्हति, यया त्वचायाः अर्बुदः भवति, कर्करोगस्य च जोखिमः वर्धते ।

पिनेओसाइटोमा के सामान्य लक्षण

पिनोसाइटोमा भवतः मस्तिष्कस्य अन्तः द्रवस्य निर्माणं कर्तुं शक्नोति, येन दबावः वर्धते । एतत् जलमस्तिष्करोगः इति उच्यते . यदि भवतः जलमस्तिष्करोगः अस्ति तर्हि भवतः लक्षणं भवति यथा-

संतुलनसमस्याः : गच्छन् संतुलनं नष्टं भवति, पतति इव भावः।
नेत्रगतिसमस्याः (Parinaud syndrome): उपरि दृष्ट्वा कठिनता, विशेषतः यदा सीधा अग्रे पश्यन्। भवन्तः नेत्रयोः एकस्मिन् समये चालयितुं न शक्नुथ ।
शिरोवेदना : भवन्तः तीव्रं, निरन्तरं शिरोवेदनाम् अनुभवितुं शक्नुवन्ति। कदाचित् प्रातःकाले जागरणसमये एषा वेदना अधिका भवति।
स्मृतिसमस्याः : वस्तूनि विस्मरन्, नूतनानि वस्तूनि स्मर्तुं कष्टं भवति।
उदरेण वमनं च : विशेषतः प्रातःकाले एतत् दुर्बलतरं भवितुम् अर्हति ।
निद्राविकाराः : निद्रां न पतितुं शक्नुवन्, अतिशयेन वा निद्रां कर्तुं शक्नुवन् । यतो हि पिनेलग्रन्थिः निद्रायां प्रवृत्ता भवति ।
कष्टं गमनम् : इदं भवति यत् भवन्तः गन्तुं न शक्नुवन्ति, भवतः पादौ डगमगाति।

एतेषां मस्तिष्कस्य अर्बुदानां वास्तविकं कारणं किम् ?

अन्येषां अधिकांशस्य अर्बुदानां इव अस्माकं कोशिकानां आनुवंशिकनिर्देशेषु परिवर्तनं भवति चेत् गैङ्ग्लियोसाइटोमाः, पाइनोसाइटोमाः च विकसिताः भवन्ति । एवं चिन्तयतु : अस्माकं शरीरे कोशिका: लघुकारखानानि इव सन्ति । ते कार्यं कर्तुं निर्देशं प्राप्नुवन्ति। यदा एते निर्देशाः परिवर्तन्ते तदा कोष्ठकाः अनियंत्रितरूपेण विभक्तुं आरभन्ते । तदा एव ते अर्बुदं निर्मान्ति।

परन्तु अद्यापि शोधकर्तारः सम्यक् न जानन्ति यत् एतेषां परिवर्तनानां कारणं किं सटीकं उद्दीपकम्'' अस्ति । अर्थात् एताः कोशाः सहसा किमर्थं एवं वर्तयितुं आरभन्ते इति स्पष्टम् उत्तरं नास्ति ।

परन्तु तेषां ज्ञातं यत् Lhermitte-Duklos रोगेन सह सम्बद्धं Cowden syndrome PTEN इति जीनस्य उत्परिवर्तनस्य कारणेन भवति । एषः PTEN जीनः एकं प्रोटीनं निर्माति यत् कोशिकानां वृद्धिः विभाजनं च कथं भवति इति नियन्त्रयितुं साहाय्यं करोति । अतः यदा PTEN जीनस्य उत्परिवर्तनं भवति तदा तस्य प्रोटीनस्य उत्पादनं स्थगितम् अस्ति, कोशिका: अनियंत्रितरूपेण वर्धयितुं आरभन्ते ।

वैद्याः एतेषां अर्बुदानां निदानं कथं कुर्वन्ति ? (निदानम्) ९.

यदि भवतः एतानि लक्षणानि सन्ति तर्हि प्रथमं वैद्यः भवतः लक्षणानाम् विषये पृच्छति तथा च भवतः परिवारे कस्यचित् एतानि स्थितिः अभवत् वा इति (पारिवारिकस्वास्थ्य-इतिहासः)। ततः, ते भवन्तं परीक्षिष्यन्ति। ते न्यूरोलॉजिकल परीक्षां करिष्यन्ति, विशेषतः भवतः तंत्रिकातन्त्रस्य परीक्षणं . एतेन निम्नलिखितम् अन्वेषितं भविष्यति ।

यथा भवतः नेत्रयोः मुखस्य च गतिः।
मांसपेशीबलम्।
प्रतिबिम्बाः (यथा लघुमुद्गरेण जानुनि आहतः पादः कूर्दति वा) ।

तदतिरिक्तं वैद्यः एतानि परीक्षणानि अपि कर्तुं शक्नोति- १.

चुम्बकीय अनुनादप्रतिबिम्बनम् (MRI): एषा वेदनारहितपरीक्षा अस्ति । एतत् भवतः शरीरस्य अन्तः अङ्गानाम्, संरचनानां च अत्यन्तं स्पष्टचित्रं निर्मातुं विशालस्य चुम्बकस्य, रेडियोतरङ्गस्य, सङ्गणकस्य च उपयोगं करोति । अर्बुदाः सन्ति वा, कियत् विशालाः सन्ति, कुत्र सन्ति इति द्रष्टुं तस्य उपयोगः भवति ।
CT (computed tomography) scan: अस्मिन् एक्स-किरणस्य श्रृङ्खलायाः सङ्गणकस्य च उपयोगेन भवतः मृदु ऊतकानाम् अस्थिनां च त्रिविमप्रतिमाः निर्मीयन्ते । एमआरआइ इव अस्य उपयोगः अर्बुदानां अन्वेषणाय, परीक्षणाय च भवति ।
रक्तपरीक्षा : एतत् ज्ञातुं शक्यते यत् भवतः रक्ते मेलाटोनिन् इत्यस्य असामान्यस्तरः अस्ति वा (विशेषतः पाइनोसाइटोमा इत्यस्य सन्दर्भेषु, यतः एषा पिनियलग्रन्थिना सह सम्बद्धा अस्ति)
मेरुदण्डस्य नलः (काठस्य पंक्चरः) : अस्मिन् भवतः मस्तिष्कं मेरुदण्डं च परितः स्थितस्य मस्तिष्कमेरुदण्डस्य (CSF) नमूना गृहीत्वा ट्यूमरकोशिकानां जाँचः भवति
बायोप्सी : अस्मिन् अर्बुदात् कोशिकानां लघुनमूना गृहीत्वा प्रयोगशालायां परीक्षणं कृत्वा तत् किं प्रकारस्य अर्बुदः इति सम्यक् निर्धारयितुं शक्यते । चिकित्सकाः प्रायः न्यूनतमाक्रामकप्रविधिषु यथा अन्तःदर्शनं वा स्टीरियोटैक्टिकसुईबायोप्सी वा उपयुञ्जते ।

गङ्ग्लियोसाइटोमा इत्यस्य चिकित्सा कथं भवति ?

कल्पयतु यत् भवतः गङ्ग्लियोसाइटोमा अस्ति, परन्तु भवतः किमपि लक्षणं नास्ति। तस्मिन् समये भवतः वैद्यः भवन्तं वक्ष्यति यत् "पश्यामः" इति । अर्थात् सः भवन्तं नियमितपरीक्षायै अन्तः आगन्तुं वक्ष्यति यत् भवतः किमपि नूतनं लक्षणं अस्ति वा, अथवा अर्बुदः परिवर्तितः अस्ति वा बृहत्तरः जातः वा इति। सः इमेजिंग् टेस्ट्, रक्तपरीक्षा इत्यादीनि कार्याणि अपि कर्तुं शक्नोति ।

किन्तु,यदि भवतः चिकित्सायाः आवश्यकता भवति तर्हि वैद्याः प्रायः मस्तिष्कस्य शल्यक्रियां कृत्वा अर्बुदं निष्कासयन्ति । सौभाग्येन एतादृशस्य निष्कासनस्य अनन्तरं गैन्ग्लिओसाइटोमा-रोगस्य पुनः आगमनस्य सम्भावना अतीव नास्ति ।

पिनोसाइटोमा इत्यस्य चिकित्सा कथं भवति ?

केषुचित् पिनोसाइटोमा-रोगे वैद्याः मस्तिष्कस्य शल्यक्रियां कृत्वा अर्बुदस्य सर्वं भागं वा निष्कासयितुं शक्नुवन्ति । ते विकिरणचिकित्सा इति चिकित्सायाः अपि उपयोगं कर्तुं शक्नुवन्ति |

शल्यक्रियायाः समये यदि भवतः जलमस्तिष्करोगः (मस्तिष्कं द्रवेण पूरितं भवति, दबावः च वर्धितः भवति) अस्ति तर्हि वैद्याः भवतः मस्तिष्के शन्ट् इति लघुप्लास्टिकनलिकां प्रविशन्ति एतत् शन्ट् भवतः मस्तिष्कात् अतिरिक्तं मस्तिष्कमेरुद्रवं निष्कासयति, येन भवतः शिरस्य अन्तः दबावः न्यूनीकरोति । एतेन भवतः लक्षणं बहु न्यूनीकर्तुं शक्यते ।

किं एतेषां मस्तिष्कस्य अर्बुदानां निर्माणं निवारयितुं कोऽपि उपायः अस्ति ?

खैर, एतेषां अर्बुदानां निर्माणं निवारयितुं भवन्तः वास्तवतः किमपि कर्तुं न शक्नुवन्ति . यथा पूर्वं उक्तं, कोशिकानां उत्परिवर्तनं कृत्वा अनियंत्रितरूपेण विभक्तुं आरभन्ते तदा ते निर्मीयन्ते । यावत् काउडेन् सिण्ड्रोम इत्यनेन सह सम्बद्धं न भवति तावत् अद्यापि शोधकर्तारः सम्यक् न जानन्ति यत् अस्य उत्परिवर्तनस्य कारणं किम् अस्ति । कोशिकावृद्धिं नियन्त्रयति इति जीनस्य परिवर्तनेन काउडेन्-लक्षणं भवति । अतः, एतत् किमपि न अस्ति यत् अस्माभिः नियन्त्रयितुं शक्यते।

यदि भवतः एतादृशः अर्बुदः अस्ति तर्हि किं भवति ? किं अपेक्षितुं शक्नोषि ?

अधिकांशतया अस्य अर्बुदस्य निष्कासनार्थं शल्यक्रियायाः अनन्तरं पुनः आगमनस्य सम्भावना अतीव न्यूना भवति . तत् वस्तुतः सान्त्वनात्मकं, किं न ? तस्य अर्थः अस्ति यत् चिकित्सायाः अनन्तरं भवन्तः प्रायः सामान्यजीवनं जीवितुं शक्नुवन्ति। तथापि यथा वैद्यः वदति, अनुवर्तन-परीक्षायै गन्तव्यम् ।

कदा वैद्यं द्रष्टव्यम् ?

भवतः स्थितिनुसारं भवतः चिकित्सकः भवतः समग्रस्वास्थ्यस्य निरीक्षणार्थं नियमितरूपेण अनुवर्तननियुक्तिनिर्धारणं कर्तुं शक्नोति । यदि भवता अर्बुदं निष्कासयितुं शल्यक्रिया कृता तर्हि ते इमेजिंग् परीक्षणमपि अनुशंसन्ति यत् अर्बुदः पुनः आगतः वा नूतनः अर्बुदः निर्मितः वा इति

सर्वाधिकं महत्त्वपूर्णं वस्तु अस्ति यत् यदि भवन्तः पूर्वस्य अर्बुदस्य लक्षणं अनुभवन्ति, अथवा यदि भवन्तः स्वशरीरे किमपि नूतनं, शङ्कितं परिवर्तनं लक्षयन्ति तर्हि कदापि वैद्यं द्रष्टुं शक्नुवन्ति मा स्थगयतु, ठीकम्? यतः भवन्तः यथा शीघ्रं स्थितिं ज्ञायन्ते तथा तथा चिकित्सा सुलभा भवति।

अस्माभिः यत् चर्चा कृता तस्मात् महत्त्वपूर्णानि वस्तूनि स्मर्तव्यानि (Take-Home Message)

गैन्ग्लिओसाइटोमा तथा पाइनियोसाइटोमा द्वौ अत्यन्तं दुर्लभौ, मन्दवृद्धौ, सौम्यमस्तिष्कस्य अर्बुदौ स्तः ये भवतः केन्द्रीयतंत्रिकातन्त्रे (CNS) पिनियलग्रन्थिषु च विकसिताः भवन्ति

यद्यपि एते कर्करोगाः न सन्ति तथापि तेषां कारणेन भवतः जीवनं प्रभावितं कर्तुं शक्नुवन्ति विविधाः चिकित्सापरिस्थितयः । भवतः अर्बुदस्य प्रकारानुसारं वैद्याः शल्यक्रियाद्वारा वा विकिरणचिकित्सायाम् वा चिकित्सां कर्तुं शक्नुवन्ति । एतेषां अर्बुदानां शल्यक्रियायाः अनन्तरं पुनः आगन्तुं बहु असम्भाव्यम् ।

यदि भवतः एतादृशः सौम्यः अर्बुदः अस्ति तर्हि भवतः चिकित्साविकल्पानां विषये, चिकित्सायाः अनन्तरं किं किं अपेक्षितव्यम्, एतादृशेन अर्बुदेन सह जीवनस्य विषये किं किं ज्ञातव्यम् इति विषये च स्वचिकित्सकेन सह वार्तालापं कुर्वन्तु किमपि न धारयतु, सर्वं शृणुत . बलं दास्यति। भयं मा कुरुत, सर्वाधिक महत्त्वपूर्णं वस्तु एतेषु विषयेषु अवगतः भवितुम्, वैद्यस्य निर्देशान् अनुसरणं च करणीयम्।