Tumör i hjärtat, cancer i hjärtat och kardiotoxicitet: Hur cancerbehandling påverkar hjärtat

Många som söker information om hjärtat och cancersjukdomar undrar först över begrepp som en tumör i hjärtat eller cancer i hjärtat, men i den kliniska vardagen ser vi läkare att kopplingen mellan cancer och hjärtbesvär allra oftast handlar om hur själva cancerbehandlingarna påverkar hjärtmuskeln. Detta medicinska tillstånd kallas för kardiotoxicitet (Cardiotoxicity). Oavsett om du själv genomgår en behandling, är anhörig, eller om du har behandlats för cancer för många år sedan och nu funderar över hur ditt hjärta mår, är det oerhört värdefullt att förstå hur hjärtat och cancervården hänger ihop. Det tänker man sällan på innan man själv står mitt i det, visst? Låt oss gå igenom detta i lugn och ro, precis som under ett vanligt samtal på din lokala vårdcentral, så att du vet vad du ska vara uppmärksam på och hur vi inom vården hjälper dig att skydda hjärtat.

Kan man få en tumör i hjärtat eller cancer i hjärtat, och vad är kardiotoxicitet?

Ja, man kan få en tumör i hjärtat, men primär cancer i hjärtat är extremt sällsynt eftersom hjärtmuskelceller nästan aldrig delar sig; däremot är det betydligt vanligare att hjärtat påverkas av cellgifter, målinriktade läkemedel eller strålbehandling mot bröstkorgen, vilket vi läkare kallar för kardiotoxicitet.

Har du också undrat varför man nästan aldrig hör talas om hjärtcancer, trots att cancer i bröst, prostatakörtel, lungor och tarm är så vanligt? Förklaringen ligger i hur våra celler fungerar. Cancersjukdomar uppstår lättast i vävnader där cellerna ständigt förnyas och delar sig i hög takt. Hjärtats muskelceller är däremot färdigutvecklade tidigt i livet och delar sig i princip inte alls i vuxen ålder. Därför är en primär tumör på hjärtat eller i hjärtmuskeln (Cardiac tumor) ytterst ovanlig, och när en knuta väl uppstår direkt i hjärtat är den i de allra flesta fall godartad, såsom ett så kallat myxom (Myxoma).

Om elakartade cancerceller ändå hittas vid hjärtat beror det oftast på dottersvulster, alltså metastaser (Metastases), som har spridit sig dit från en annan del av kroppen, till exempel från lungan eller bröstet, och då ofta sätter sig i hjärtsäcken. Men för dig som patient är den absolut vanligaste utmaningen kring cancer och hjärthälsa något helt annat: nämligen att de kraftfulla behandlingar som räddar liv genom att slå ut cancerceller samtidigt kan trötta ut eller skada den friska hjärtvävnaden. Det är ganska överraskande att samma medicin som botar en svår sjukdom kan sätta spår i hjärtmuskeln långt senare, eller hur?

Så vad är kardiotoxicitet egentligen?

Enkelt uttryckt är kardiotoxicitet en medicinsk term för den kemiska eller fysikaliska skada på hjärtat som kan orsakas av vissa cancerbehandlingar eller cancerläkemedel. Ordet består av "kardio" (som betyder hjärta) och "toxicitet" (som betyder giftighet eller skadlig påverkan). Vi läkare använder det här begreppet när hjärtmuskeln, hjärtklaffarna, retledningssystemet eller hjärtats blodkärl blir ansträngda av en onkologisk behandling.

Tänk dig själv att hjärtat är kroppens outtröttliga motor som slår ungefär 100 000 gånger varje dygn. När vissa läkemedel cirkulerar i blodet för att stoppa cancercellernas tillväxt, kan de samtidigt störa energiförsörjningen i hjärtats muskelceller. Det viktiga att ha med sig är att denna effekt inte alltid märks direkt i behandlingsstolen på sjukhuset. Ibland kan hjärtpåverkan uppstå månader eller till och med många år efter att cancerbehandlingen är avslutad. Inte alla cancerbehandlingar ger den här risken, men vissa specifika preparat och strålningsfält kräver att vi håller ett extra vakande öga på ditt hjärta.

När kardiotoxicitet utvecklas kan det bli tyngre för hjärtat att pumpa runt blodet i kroppen med samma kraft som tidigare. I mer uttalade fall kan det leda till en hjärtmuskelsjukdom som vi kallar kardiomyopati (Cardiomyopathy), där hjärtmuskeln blir försvagad eller stel, vilket gör det ännu svårare för hjärtat att försörja kroppens organ med syrerikt blod.

Vem är mest benägen att drabbas av kardiotoxicitet?

I grunden har alla som genomgår en cancerbehandling med hjärtpåverkande medel en viss risk, men sannolikheten varierar stort från person till person. Vi läkare tittar alltid på helheten innan och under en behandling. Risken är tydligt förhöjd för dig som har fått specifika grupper av cellgifter i högre sammanlagda doser, eller för dig som har fått strålbehandling riktad mot bröstkorgen där hjärtat legat nära strålfältet.

Som vi nämnde alldeles nyss är detta tillstånd något vi är extra uppmärksamma på hos vuxna som behandlades för cancer i barndomen eller tonåren. Ett växande barnhjärta är känsligare för både strålning och cellgifter, och eftersom barncanceröverlevare har ett helt långt liv framför sig hinner sena biverkningar visa sig i vuxen ålder. Hur ser det då ut för den som fått sin behandling som vuxen? Det är svårt att ange en exakt siffra som gäller alla eftersom cancervården utvecklas hela tiden, men medicinska sammanställningar visar att omkring 20 procent av patienterna som får vissa riskbehandlingar kan få någon form av mätbar hjärtpåverkan, och mellan 7 och 10 procent riskerar att utveckla kardiomyopati eller hjärtsvikt (Heart failure). Dessutom ökar risken om du redan innan cancerbeskedet hade högt blodtryck, diabetes, höga blodfetter, är över 65 år eller tidigare har rökt. Nu känns det tydligare varför onkologen alltid frågar så noga om din övriga hälsa innan behandlingen startar, eller hur?

Hur påverkar denna kardiotoxicitet din kropp?

När hjärtat utsätts för påfrestningar från cancerläkemedel eller strålning kan det reagera på flera olika sätt. Det handlar inte bara om en enda typ av skada, utan olika delar av hjärtat kan påverkas. Låt oss titta närmare på vilka tillstånd som kan uppstå i kroppen:

• Kardiomyopati (Cardiomyopathy): Hjärtmuskeln blir försvagad, uttänjd eller stel, vilket gör att kammaren inte orkar dra ihop sig normalt för att pumpa ut blodet.
• Hjärtsvikt (Heart failure): Ett tillstånd där hjärtats pumpförmåga inte längre räcker till för att möta kroppens behov av blod och syre, särskilt när du rör på dig.
• Kranskärlssjukdom (Coronary artery disease): Förträngningar eller stelhet i de fina blodkärl (kranskärl) som förser själva hjärtmuskeln med syrerikt blod, vilket ofta kan ses flera år efter strålbehandling mot bröstet.
• Hjärtinfarkt (Myocardial infarction): Om ett kranskärl täpps till helt eller krampar kraftigt uppstår syrebrist i en del av hjärtmuskeln – det vi i dagligt tal kallar en hjärtattack.
• Oregelbunden hjärtrytm eller arytmi (Arrhythmia): Hjärtats elektriska signalsystem störs, vilket gör att hjärtat kan slå för snabbt, för långsamt (bradykardi) eller helt i otakt, till exempel genom förmaksflimmer.
• Hjärtklaffssjukdom (Heart valve disease): Hjärtats klaffar, som fungerar som backventiler mellan hjärtats rum, kan bli förtjockade eller otäta (läcka), särskilt efter tidigare strålbehandling.
• Hjärtmuskelinflammation (Myocarditis): Moderna immunterapier som aktiverar kroppens eget immunförsvar mot cancern kan i sällsynta fall göra att immunförsvaret även angriper hjärtmuskeln.
• Vätskeansamling runt hjärtat (Pericardial effusion) och konstriktiv perikardit (Constrictive pericarditis): Hjärtsäcken – det tunna hölje som omger hjärtat – kan bli irriterad och samla på sig vätska. På sikt kan hjärtsäcken bli tjock och oelastisk (konstriktiv perikardit), vilket hindrar hjärtat från att vidga sig fritt när det ska fyllas med blod.
• Blodtrycksförändringar: Vissa målinriktade cancerläkemedel kan få blodtrycket att stiga kraftigt (hypertoni), medan andra situationer kan ge blodtrycksfall och yrsel.

Vilka är symtomen på kardiotoxicitet och hjärtpåverkan?

Många som söker efter symtom på hjärtpåverkan vid cancer märker att tecknen i början kan vara ganska smygande. Det är så lätt att tänka: "Jag är ju bara trött för att jag går igenom en tuff cancerbehandling, det går säkert över." Visst är det mänskligt att tänka så? Men vi läkare vill gärna att du är uppmärksam på kroppens signaler, för det finns en viktig skillnad mellan vanlig behandlingsrelaterad trötthet (fatigue) och symtom som kommer från hjärtat.

Om hjärtat har svårt att pumpa effektivt kan blodet stocka sig bakåt mot lungorna eller ut i kroppens vävnader. För att göra det riktigt överskådligt för dig har vi sammanställt de viktigaste symtomen, vad de beror på och vad du bör göra i tabellen här nedanför:

Vilka är de främsta orsakerna till kardiotoxicitet?

Minns du att vi pratade om att inte alla cancerbehandlingar påverkar hjärtat? Det stämmer, och idag har vi läkare mycket god kunskap om exakt vilka behandlingar som kräver extra hjärtkontroller. Här är de viktigaste grupperna av behandlingar som kan ligga bakom kardiotoxicitet:

• Antracykliner (Anthracyclines): Hit hör välkända cellgifter (kemoterapi) som doxorubicin och epirubicin. Dessa läkemedel är oerhört effektiva hörnstenar vid behandling av bland annat bröstcancer, lymfom, leukemi och sarkom. De fungerar genom att skada cancercellernas arvsmassa, men kan samtidigt bilda fria syreradikaler som skadar hjärtmuskelcellerna. Risken hänger tydligt ihop med den totala mängd läkemedel (kumulativ dos) man fått under livet.
• Målinriktade läkemedel som trastuzumab (Targeted therapy): Läkemedel som trastuzumab och pertuzumab används främst vid så kallad HER2-positiv bröstcancer och vissa former av magcancer. De blockerar en specifik tillväxtsignal på cancercellerna. Men samma signalväg använder hjärtmuskelcellerna för att reparera och skydda sig mot stress. Därför ökar risken för kardiomyopati, särskilt om trastuzumab ges i anslutning till antracykliner.
• Andra kemoterapier och kärlpåverkande läkemedel: Cellgifter som fluorouracil (5-FU) eller kapecitabin (vanliga vid tarmcancer) kan hos vissa patienter framkalla kramp i hjärtats kranskärl, vilket kan ge bröstsmärta som liknar kärlkramp. Även tyrosinkinashämmare (Tyrosine kinase inhibitors) kan påverka blodkärlen och höja blodtrycket märkbart.
• Immunterapi (Immune checkpoint inhibitors): Moderna antikroppar som släpper på bromsen i kroppens immunförsvar har revolutionerat cancervården, men kan i ovanliga fall utlösa en inflammation i hjärtmuskeln (myokardit) som kräver snabb behandling.
• Strålbehandling mot bröstkorgen (Chest radiation therapy): Vid strålbehandling av till exempel vänstersidig bröstcancer, lungcancer eller lymfom i bröstkorgen kan strålarna nudda delar av hjärtat. Idag använder svenska strålningsavdelningar förfinad teknik – som andningsstyrd strålbehandling där du får hålla andan så att bröstkorgen lyfts bort från hjärtat – vilket har minskat risken dramatiskt jämfört med hur det såg ut för 20 eller 30 år sedan.

Hur diagnostiserar läkare detta tillstånd av kardiotoxicitet?

När vi läkare utreder om ditt hjärta har påverkats av en cancerbehandling, eller när vi gör rutinmässiga kontroller före och under behandlingen, fokuserar vi främst på hur effektivt ditt hjärta pumpar blod och hur hjärtklaffarna arbetar. Det absolut viktigaste måttet vi tittar på kallas för vänsterkammarens ejektionsfraktion, som ofta förkortas LVEF (Left Ventricular Ejection Fraction). Det låter kanske tekniskt, men det är egentligen väldigt logiskt: LVEF anger i procent hur stor andel av blodet i hjärtats vänstra kammare som pumpas ut i kroppen vid varje hjärtslag. Ett helt normalt värde brukar ligga runt 55 till 70 procent.

Om du kommer till din husläkare på vårdcentralen med symtom som andfåddhet eller trötthet, börjar vi med att lyssna på hjärtat och lungorna med stetoskop, mäta ditt blodtryck och ta ett vanligt EKG (Electrocardiogram) för att se hjärtats elektriska rytm. Vi beställer också en enkel provtagning i armen där vi bland annat kontrollerar NT-proBNP (ett hormon som utsöndras i blodet när hjärtmuskeln är ansträngd) och troponin (som visar om hjärtmuskelceller är irriterade). Därefter skriver vi en remiss till fysiologiska kliniken eller kardiologen på sjukhuset för mer detaljerade bilddiagnostiska undersökningar:

• Ekokardiografi – ultraljud av hjärtat (Echocardiogram): Detta är den absolut vanligaste och viktigaste undersökningen. Den är helt smärtfri och fungerar precis som det ultraljud man gör på gravida, fast sändaren hålls mot bröstkorgen. Här ser vi i realtid hur hjärtmuskeln drar ihop sig, mäter LVEF och kontrollerar klaffarna. Idag mäter man även ofta Global Longitudinal Strain (GLS) med ultraljudet, en känslig teknik som kan avslöja minimala förändringar i hjärtmuskelns rörelse långt innan den vanliga pumpförmågan (LVEF) sjunker!
• Hjärt-MR – magnetkameraundersökning (Cardiac MRI): Om ultraljudet inte ger tillräckligt tydliga bilder, eller om vi vill titta extremt noga på hjärtmuskelns vävnad för att se eventuell inflammation eller ärrbildning, är magnetkamera guldstandarden. Den använder magnetfält och radiovågor helt utan röntgenstrålning.
• Arbetsprov (Cardiac stress test): Under den här undersökningen får du cykla på en testcykel med gradvis ökande motstånd samtidigt som vi övervakar ditt EKG, din puls och ditt blodtryck. Det visar hur hjärtat klarar av fysisk ansträngning och om det finns tecken på syrebrist i kranskärlen.
• Skiktröntgen av hjärtats kranskärl (Cardiac CT scan): En snabb datortomografi som tar detaljerade röntgenbilder av hjärtat och dess blodkärl. Denna undersökning är särskilt värdefull om man misstänker förträngningar i kranskärlen efter tidigare strålbehandling mot bröstkorgen.
• Hjärtscintigrafi eller MUGA-skanning (Multigated Acquisition Scan): En undersökning där en mycket liten och säker mängd radioaktivt spårämne sprutas in i blodet för att med en speciell kamera mäta kamrarnas pumpförmåga med hög precision, även om ultraljud och MR har tagit över det mesta av detta idag.

Hur behandlas detta kardiotoxiska tillstånd?

Om undersökningarna visar att ditt hjärta börjar bli ansträngt av cancerbehandlingen arbetar onkologer och hjärtläkare (kardiologer) tätt tillsammans inom det som kallas kardio-onkologi. Beroende på hur provsvaren ser ut kan din onkolog ibland välja att göra ett kort uppehåll i cancerbehandlingen, justera dosen, ge läkemedlet långsammare eller byta till ett mer skonsamt alternativ så att hjärtat får en chans att hämta andan.

Samtidigt sätter vi läkare ofta in välbeprövade hjärtläkemedel på recept som avlastar hjärtat och hjälper det att arbeta mer effektivt och energisnålt. Du har säkert hört namnen på flera av dessa läkemedelsgrupper tidigare:

• ACE-hämmare och ARB (ACE inhibitors / Angiotensin receptor blockers): Läkemedel som enalapril, ramipril eller kandesartan. Dessa gör att blodkärlen slappnar av och vidgar sig, vilket sänker blodtrycket och minskar det motstånd som hjärtat måste pumpa emot. De motverkar också skadlig ombyggnad av hjärtmuskeln.
• Betablockerare (Beta-blockers): Exempelvis metoprolol, bisoprolol eller karvedilol. De dämpar stresshormonernas påverkan på hjärtat, sänker pulsen något och gör att hjärtat kan arbeta lugnare och mer ekonomiskt.
• SGLT2-hämmare och MRA: Vid konstaterad hjärtsvikt använder vi idag även moderna basläkemedel som dapagliflozin eller empagliflozin samt spironolakton, som har visat sig ge ett utmärkt skydd för hjärtmuskeln.
• Vätskedrivande läkemedel – diuretika (Diuretics): Till exempel furosemid. Om du har samlat på dig vätska så att benen svullnar eller det känns tungt att andas, hjälper vätskedrivande tabletter njurarna att kissa ut överskottsvätskan, vilket snabbt ger en skön lättnad i kroppen.
• Kärlvidgande medel (Vasodilators) och rytmreglerande läkemedel: Läkemedel som isosorbidmononitrat vidgar kranskärlen om det finns kärlkramp, och digoxin kan i vissa fall användas för att lugna ner en för snabb puls vid förmaksflimmer.

Finns det något vi kan göra för att minska risken för hjärttoxicitet?

Det går inte alltid att till hundra procent förhindra att en nödvändig cancerbehandling påverkar hjärtat, men det finns faktiskt väldigt mycket både vården och du själv kan göra för att minimera risken! Det första steget är den öppna dialogen med din läkare inför behandlingsstarten. Genom att göra ett baslinje-ultraljud av hjärtat innan första dosen vet vi exakt hur ditt utgångsläge ser ut. Hos patienter med extra hög risk kan onkologen ibland ge särskilda hjärtskyddande läkemedel direkt i samband med droppet.

Vad tror du själv om det du kan göra hemma i vardagen? Många underskattar hur mycket små, snälla vardagsvanor betyder för hjärtat under och efter en cancerresa! Under en behandling kan aptiten och orken pendla rejält, och då gäller det att vara pragmatisk och snäll mot sig själv. Här i Sverige brukar vi rekommendera en balanserad, hjärtvänlig kost när aptiten tillåter: en tallrik mild havregrynsgröt eller lite filmjölk på morgonen, knäckebröd med bra fetter, fet fisk som lax eller makrill, grönsaker och bär, samtidigt som man håller igen lite på det extra saltet om kroppen lätt samlar vätska. Har du dagar under cellgiftskuren då du mår illa eller har svårt att få i dig mat, kan lite sval blåbärssoppa och vätskeersättning från apoteket hjälpa dig att hålla vätskebalansen och salterna på en trygg nivå så att hjärtat slipper arbeta med uttorkning.

Och glöm inte vardagsrörelsen! Du behöver absolut inte springa på gymmet under en tuff behandling, men lugna promenader i frisk luft i din egen takt gör underverk för blodcirkulationen, blodtrycket och hjärtmuskelns spänst. Att helt avstå från tobaksrökning och vara mycket måttlig med alkohol är också två av de finaste gåvorna du kan ge ditt hjärta.

Kan detta kardiotoxiska tillstånd reverseras, det vill säga botas?

Det här är en fråga som nästan alla patienter ställer till oss läkare: "Kommer mitt hjärta att bli bra igen?" Svaret är att det i många fall faktiskt går att vända utvecklingen, men det beror till stor del på vilken typ av behandling som har orsakat påfrestningen och hur tidigt vi upptäcker den.

Vi brukar skilja på två huvudtyper av läkemedelsutlöst hjärtpåverkan. Den hjärtpåverkan som ibland ses vid behandling med målinriktade läkemedel som trastuzumab skadar oftast inte själva hjärtmuskelcellerna permanent, utan gör dem snarare tillfälligt "trötta". Forskning och klinisk erfarenhet visar att denna form av kardiotoxicitet mycket ofta är reversibel – när vi gör ett kort uppehåll i behandlingen och stöttar med hjärtläkemedel brukar hjärtats pumpförmåga återhämta sig helt inom några månader.

Kardiotoxicitet som orsakas av antracykliner (cellgifter) eller strålbehandling mot bröstkorgen är däremot mer utmanande, eftersom den kan innebära en faktisk förlust av muskelceller eller ärrbildning i vävnaden. Men – och detta är oerhört viktigt – om vi upptäcker en sänkt pumpförmåga i ett tidigt skede och direkt sätter in behandling med ACE-hämmare och betablockerare, ser vi att hjärtfunktionen hos många patienter kan förbättras avsevärt och stabiliseras så att man kan leva ett gott och aktivt liv med långtidsbehandling. Om strålbehandling har orsakat förträngda kranskärl eller en tät hjärtklaff längre fram i livet, kan våra skickliga kardiologer och thoraxkirurger på universitetssjukhusen idag åtgärda detta med ballongvidgning (PCI) eller skonsamma klaffingrepp.

När ska jag omedelbart söka läkarvård? Vad ska jag göra i en nödsituation?

Vid lindriga eller gradvis smygande besvär, som att du känner dig lite mer andfådd i trapporna än förra månaden, kan du alltid ringa din kontaktsjuksköterska, din lokala vårdcentral eller rådgöra med sjuksköterskorna på 1177 Vårdguiden (telefon 1177, öppet dygnet runt). Men det finns situationer där du inte ska vänta, utan söka akut läkarhjälp direkt.

Slutligen, det viktigaste budskapet att ta med sig hem!

Vi har nu gått igenom allt från skillnaden mellan en sällsynt tumör i hjärtat och behandlingsutlöst kardiotoxicitet, till hur vi utreder och skyddar ditt hjärta. Cancerbehandlingar har blivit enormt mycket mer träffsäkra och framgångsrika, vilket gör att allt fler människor botas eller lever länge med sin sjukdom. Just därför är vår omsorg om ditt hjärta viktigare än någonsin – målet är ju att du inte bara ska bli fri från cancern, utan också ha ett starkt och friskt hjärta som bär dig genom resten av livet!