Šelest na krkavici (šum v krční tepně): Příznaky ucpané tepny, příčiny a léčba

Mnoho lidí žije v domnění, že pokud se jim v krčních tepnách začne usazovat cholesterol a céva se nebezpečně zužuje, tělo je na to přece musí včas upozornit – třeba silnou bolestí za krkem, hučením v uších nebo pocitem tlaku při polykání. Dokonce se občas setkáváme s představou, že na „pročištění cév“ stačí pít nalačno česnekové kapky nebo bylinkové čaje z lékárny. Jenže lidské tělo v tomto ohledu funguje úplně jinak, než bychom čekali. Zužování hlavní tepny na krku vůbec nebolí a samo o sobě se navenek nijak nehlásí. Často na něj přijdeme úplně náhodou při běžné preventivní prohlídce, když vám my lékaři přiložíme fonendoskop na obě strany krku a zaposloucháme se do proudění vaší krve. Když pak proneseme větu: „Slyšíme vám tam drobný šelest na krkavici,“ spoustu pacientů okamžitě polije horko. Nad tím, že nám lékař poslouchá kromě hrudníku i krk, běžně moc nepřemýšlíme, viďte? Pojďme si proto pěkně v klidu a srozumitelně vysvětlit, co se ve vašich cévách odehrává, proč není důvod k panice a jaké kroky společně podnikneme, abyste byli v naprostém bezpečí.

Jednoduše řečeno, co je to šelest na krkavici (šum v krční tepně)?

Šelest na krkavici (carotid bruit) není samostatná nemoc, ale zvukový fenomén – jemné svištění či šumění, které lékař slyší fonendoskopem přiloženým na stranu krku. Vzniká tehdy, když krev v krční tepně přestane proudit hladce a začne narážet na překážku nebo zúžení cévní stěny.

Abychom si to dokázali co nejlépe představit, přenesme se na chvíli na zahradu nebo do běžné domácnosti. Určitě to znáte: když pustíte vodu do široké, čisté zahradní hadice, voda jí protéká úplně tiše. Ani nevíte, že uvnitř teče. Co se ale stane ve chvíli, kdy hadici na jednom místě zmáčknete prsty, nebo když se uvnitř vodovodní trubky usadí vrstva vodního kamene? Voda se v tom úzkém místě musí najednou protlačit mnohem větší rychlostí, začne se za překážkou vířit a vy okamžitě uslyšíte zřetelné syčení nebo svištění. Dává to dokonalý smysl, že?

Přesně podle stejného fyzikálního zákona fungují i naše cévy. Po obou stranách krku nám vedou dvě životně důležité cévy, kterým česky říkáme krkavice neboli krční tepny (carotid arteries). Jsou to hlavní dálnice, které nepřetržitě vedou okysličenou krev přímo ze srdce do našeho mozku. Za normálních okolností jsou vnitřní stěny těchto tepen dokonale hladké a krev jimi klouže naprosto neslyšně – my lékaři tomuto hladkému pohybu říkáme laminární proudění (laminar flow).

Jakmile se ale uvnitř krční tepny objeví nějaká nerovnost nebo zúžení, krev začne při každém srdečním stahu narážet do této překážky. Hladký tok se změní na vířivý, kterému odborně říkáme turbulentní proudění (turbulent flow). A právě tyto drobné krevní víry rozechvějí stěnu tepny a vytvoří onen charakteristický svištivý zvuk – šelest (bruit). Je důležité zdůraznit, že tento zvuk v drtivé většině případů vůbec nevnímáte vlastníma ušima. Neznamená to, že by vám pískalo v uších. Je to zkrátka tichý vzkaz vašeho cévního systému, který dokáže odhalit až citlivá membrána lékařského fonendoskopu při pečlivém vyšetření u vašeho praktického lékaře nebo internisty.

Proč vzniká šum v krku a jaké jsou příznaky ucpané krční tepny?

Když už teď víme, že šelest vzniká kvůli víření krve v zúženém místě, přirozeně se nabízí další otázka: Kde se tam ta překážka vlastně vzala? Napadlo vás někdy, proč se cévy některým lidem zanášejí rychleji než jiným?

Hlavním a zdaleka nejčastějším viníkem je proces, kterému v medicíně říkáme kornatění tepen neboli ateroskleróza (atherosclerosis). Název možná zní trochu cize a učebnicově, ale podstata je velmi prostá. Během let se na vnitřní výstelce našich cév začnou pomalu ukládat tukové částečky, především tzv. „zlý“ LDL cholesterol, spolu s vápníkem a dalšími odpadními látkami z krve. Tyto usazeniny postupně tvrdnou a vytvářejí jakési hrbolky, kterým říkáme aterosklerotické pláty (atherosclerotic plaques). Jak tyto pláty rok za rokem nenápadně rostou, volný prostor uvnitř tepny se zmenšuje. Tomuto zúžení krční tepny odborně říkáme stenóza karotidy (carotid artery stenosis).

Mnoho pacientů se nás v ordinaci ptá: „Pane doktore, paní doktorko, jak poznám, že mám ucpanou krční tepnu? Jaké jsou příznaky?“ A tady narážíme na tu největší záludnost. Samotné zužování krční tepny probíhá dlouhé roky zcela bez příznaků (asymptomatic). Krk vás nebolí, dobře se vám polyká, nemáte žádnou bulku. Problém nastane až v okamžiku, kdy je zúžení tak velké, že do mozku přestane dotékat dostatek kyslíku, nebo – a to se stává ještě častěji – když povrch cholesterolového plátu praskne. Na prasklinu se okamžitě nalepí krevní destičky, vytvoří se drobná krevní sraženina (trombus), ta se utrhne a proud krve ji zanese hlouběji do menší mozkové tepny, kterou jako špunt ucpe.

V takové chvíli se příznaky ucpané krční tepny projeví náhle a dramaticky. Může jít o takzvanou přechodnou nedokrevnost mozku neboli tranzitorní ischemickou ataku (transient ischemic attack – TIA), které pacienti někdy laicky říkají „malá mrtvička“. Příznaky TIA trvají jen několik minut a do hodiny samy odezní, ale jsou obrovským varováním před skutečnou ischemickou cévní mozkovou příhodou (ischemic stroke). Mezi tyto typické projevy patří:

• Náhlý výpadek zraku na jednom oku (amaurosis fugax): Pacienti to velmi často popisují, jako by jim někdo před jedním okem shora dolů zatáhl černou roletu nebo záclonu. Po pár minutách se zrak zase vrátí.
• Náhlá slabost, brnění nebo necitlivost poloviny obličeje, jedné ruky nebo jedné nohy (typicky na opačné straně těla, než je zúžená krkavice).
• Potíže s řečí: Člověk najednou nemůže najít správná slova, plete slabiky, mluví nesrozumitelně nebo nerozumí tomu, co mu říkáte.
• Náhlá porucha rovnováhy a závrať: Pocit, že vás to táhne k jedné straně, spojený s nejistou chůzí.

Vidíte ten rozdíl? Zatímco šelest na krkavici je tiché varování v době, kdy se ještě nic zlého nestalo, výše popsané příznaky už volají po okamžité záchraně. Právě proto jsme my lékaři tak rádi, když šelest zachytíme včas při preventivním poslechu!

Existují i jiné důvody pro tento zvuk kromě cholesterolu?

Bylo by ale chybou svádět úplně každý šelest na krku jen na vysoký cholesterol a věk. Co když přiložíme fonendoskop na krk mladší ženě nebo štíhlému sportovci, který má cholesterol ukázkový, a přesto tam ten svištivý zvuk slyšíme? Vzpomínáte si, jak jsme si na začátku říkali o tom víření vody v hadici? Víry mohou vzniknout i z jiných příčin než jen kvůli usazenému „vodnímu kameni“.

Zde jsou další situace, na které při vyšetření vždy myslíme:

• Fibromuskulární dysplazie (fibromuscular dysplasia – FMD): Jde o neaterosklerotické a nezánětlivé onemocnění cévní stěny, se kterým se nejčastěji setkáváme u žen ve středním věku. Buňky ve stěně tepny rostou nerovnoměrně, takže tepna na rentgenu nebo ultrazvuku vypadá trochu jako šňůrka navlečených korálků – střídají se zúžená a rozšířená místa. Krev v těchto „korálcích“ víří a vytváří velmi zřetelný šelest.
• Trhlina ve stěně krční tepny neboli disekce karotidy (carotid artery dissection): Tohle je stav, na který se lidé často ptají po úrazech nebo prudkých pohybech krkem. Vnitřní vrstva stěny krční tepny se může natrhnout – někdy po autonehodě (tzv. whiplash syndrom), po nešetrné manipulaci s krční páteří, při zvedání extrémně těžkých břemen, nebo dokonce po úporném zakašlání. Krev vnikne do trhliny ve stěně, vyboulí ji dovnitř a tepnu zúží. Typickým příznakem disekce bývá nově vzniklá, jednostranná bolest krku a hlavy (často kolem oka), někdy doprovázená poklesem očního víčka a zúžením zornice na stejné straně.
• Přenesený srdeční šelest (transmitted cardiac murmur): Někdy jsou krční tepny naprosto čisté a průchodné, ale šum v nich přesto slyšíme. Jak je to možné? Zvuk se totiž po proudu krve skvěle nese. Pokud má pacient zúženou srdeční chlopeň – typicky aortální stenózu (aortic stenosis) – hlasitý šelest ze srdce „cestuje“ nahoru do krkavic. Zkušený lékař si proto vždy poslechne nejen váš krk, ale i srdce na hrudníku, aby porovnal, odkud zvuk doopravdy vychází.
• Zrychlený krevní oběh (hyperkinetická cirkulace): Pokud krev v těle proudí mimořádně rychle – například při výrazně zvýšené funkci štítné žlázy (hypertyreóza), při těžší chudokrevnosti (anémii), v těhotenství nebo při horečce – může i ve zcela zdravé tepně vznikat drobný šum prostě proto, že má krev obrovskou rychlost.
• Anatomické vinutí tepny (kinking nebo coiling karotidy): U některých lidí je krční tepna od narození nebo vlivem věku a vysokého tlaku o něco delší a vytvoří v krku jakousi kličku či záhyb. V této zatáčce se krev přirozeně zčeří.

Je šelest na krkavici vždy vážný stav?

Když si člověk přečte o zúžených cévách a riziku mrtvice, snadno propadne strachu. Pojďme si proto nalít čistého vína: Je šelest na krkavici automaticky špatná zpráva? Odpověď zní: Rozhodně ne vždy, ale nikdy ho nesmíme mávnutím ruky přejít.

Představte si lékaře jako detektiva. Šelest na krkavici je pro nás první důležitou stopou na místě činu. Samotná stopa nám ale ještě neříká, jak velký problém se uvnitř tepny skrývá. V klinické praxi se dokonce setkáváme s jedním nesmírně zajímavým paradoxem. Zkuste se na vteřinu zamyslet nad naší zahradní hadicí: když ji zmáčknete středně silně, voda divoce syčí. Co se ale stane, když ji přiškrtíte skoro úplně, třeba na 95 %, takže jí sotva prokapává tenký pramínek vody? Syčení najednou utichne! Přesně tak to funguje i v lidském těle.

Středně zúžená tepna (například kolem 50 až 70 %) může dělat pod fonendoskopem pořádný „rámus“, zatímco tepna, která je zúžená kriticky (nad 90 %) nebo je dokonce úplně uzavřená, může být při poslechu naprosto tichá, protože jí protéká už jen minimum krve. Docela překvapivé, že? A naopak – u mladého, zdravého člověka můžeme slyšet neškodný funkční šelest, za kterým není vůbec žádný cholesterolový plát. Právě proto vám žádný dobrý lékař neurčí konečnou diagnózu jen podle ucha. Poslech fonendoskopem je skvělý odrazový můstek, po kterém ale musí následovat pohled dovnitř cévy.

Co se stane dál, když vám lékař zjistí šelest na krkavici?

Pokud vám váš praktický lékař při prohlídce řekne, že slyší šelest na krkavici, vůbec se nelekejte. V našem českém zdravotnictví máme pro tyto situace perfektně nastavený, rychlý a pro pacienta naprosto nenáročný postup. Prvním krokem je rozhovor – zeptáme se vás, zda se vám v poslední době nemotala hlava, neměli jste výpadky zraku nebo brnění končetin. Změříme vám krevní tlak na obou pažích, poslechneme srdce a zkontrolujeme v laboratorním odběru krve hladinu cholesterolu a krevního cukru.

Hlavním a nejdůležitějším krokem je ale vypsání žádanky na specializované vyšetření, kterému říkáme ultrazvuk krkavic neboli sonografie karotid (carotid Doppler ultrasound). Možná už jste na podobném vyšetření někdy byli, třeba s břichem nebo štítnou žlázou. Je to naprosto bezbolestné, bezpečné vyšetření bez jakéhokoliv rentgenového záření, které trvá zhruba 15 až 20 minut a provádí se v cévní (angiologické), neurologické nebo radiologické ambulanci.

Při tomto vyšetření si lehnete na lehátko, mírně zakloníte hlavu a lékař vám na krk nanese trochu průhledného vodivého gelu. Pomocí ultrazvukové sondy se pak na obrazovce v přímém přenosu podívá přímo dovnitř vašich krčních tepen. Co všechno tam díky kombinaci černobílého obrazu a barevného dopplerovského měření uvidíme?

• Stav cévní stěny a přítomnost plátů: Přesně vidíme, zda je stěna hladká, nebo zda na ní sedí aterosklerotický plát. Dokážeme dokonce posoudit, zda je plát pevný a zvápenatělý (stabilní), nebo měkký s nerovným povrchem.
• Přesné procento zúžení (stenózy): Ultrazvuk změří průsvit cévy na milimetry a spočítá, z kolika procent je tepna zúžená (např. do 50 % hodnotíme jako mírnou stenózu, 50–69 % jako středně závažnou a 70 % a více jako závažnou stenózu).
• Rychlost proudění krve: Barevný Doppler nám ukáže rychlost krve v centimetrech za sekundu. Čím je místo užší, tím rychleji v něm krev stříká – a podle této rychlosti lékař s obrovskou přesností určí závažnost zúžení.

Teprve když máme v ruce výsledek tohoto ultrazvuku a posoudíme vaše celkové rizikové faktory (věk, kouření, cukrovku, vysoký tlak), sedneme si spolu a ušijeme vám léčebný plán přesně na míru. Abychom vám usnadnili orientaci v tom, co jednotlivé situace a nálezy znamenají, připravili jsme pro vás přehlednou tabulku:

Jaké jsou léčebné metody při zúžení krční tepny?

Spousta pacientů se při slově „zúžená krční tepna“ okamžitě vyděsí, že budou muset na operaci krku. Rádi bychom vás hned na úvod uklidnili: drtivá většina lidí, u kterých odhalíme šelest na krkavici a následně mírné či střední zúžení, žádnou operaci nepotřebuje. Dnešní moderní medicína má v rukou nesmírně účinné nástroje, jak aterosklerózu zastavit a cévy ochránit konzervativně. Léčba stojí na třech pevných pilířích.

1. Cílené léky na ochranu cév

Pokud ultrazvuk ukáže, že máte v krkavici aterosklerotické pláty, léky jsou naší první a nejdůležitější obrannou linií. Nejde o to, abychom do vás „cpali chemii“, ale abychom zpevnili povrch plátu a zabránili vzniku sraženiny:

• Léky na snížení cholesterolu – statiny (statins): Možná jste o nich slyšeli různé diskuse na internetu, ale v cévní medicíně jsou statiny naprostým základem. Nedělají totiž jen to, že snižují hladinu LDL cholesterolu v krvi. Mají ještě jednu úžasnou vlastnost: dokážou měkký, nebezpečný cholesterolový plát v krkavici „zpevnit“ a vyhladit (stabilizovat), takže mnohem méně hrozí jeho prasknutí. Při přísném snížení cholesterolu se dokonce plát může časem i mírně zmenšit.
• Léky na ředění krve – protidestičková léčba (antiplatelet therapy): Abychom zabránili krevním destičkám nalepit se na stěnu zúžené tepny, předepisujeme nízké dávky kyseliny acetylsalicylové (aspirin) nebo léky s účinnou látkou klopidogrel (clopidogrel). Tyto léky udržují krev „kluzkou“ a výrazně snižují riziko vzniku krevní sraženiny.
• Léky na vysoký krevní tlak (antihypertensives): Vysoký tlak neustále tepe do cévní stěny a poškozuje ji. Udržet tlak v ideálních hodnotách (obvykle kolem 120–130/80 mmHg podle věku) je pro ochranu krkavic naprosto klíčové.

2. Změny životního stylu v českých podmínkách

Sebelepší tableta z lékárny nedokáže zázraky, pokud jí nepůjdeme naproti naším každodenním režimem. Buďme k sobě upřímní – naše tradiční česká kuchyně je sice výborná, ale k cévám bývá často dost nemilosrdná, viďte? Vepřo-knedlo-zelo, smetanové omáčky, uzeniny, paštiky a slané pečivo jsou přesně tím palivem, ze kterého si aterosklerotické pláty staví své zdi.

Nemusíte se ale ze dne na den trápit hlady. Bohatě stačí dělat rozumné kroky:

• Úprava českého talíře: Zkuste omezit tučné vepřové maso, sádlo, máslo a především průmyslově zpracované uzeniny (salámy, klobásy, párky), které obsahují spoustu skrytých nasycených tuků a soli. Nahraďte je kvalitním drůbežím masem, králíkem a alespoň dvakrát týdně rybou (skvělý je pstruh, losos, makrela nebo i tradiční kapr připravený na přírodno bez trojobalu). Místo ztužených tuků používejte kvalitní český řepkový olej nebo olivový olej. Ke každému jídlu si přidejte porci čerstvé zeleniny, zařaďte luštěniny (čočku, fazole), ovesné vločky a hrst nesolených vlašských ořechů, které máme u nás doma běžně po ruce.
• Konec s kouřením: Pokud kouříte, zanechání cigaret je to vůbec největší dobrodiní, jaké můžete svým krkavicím prokázat. Nikotin a zplodiny z kouře přímo leptají vnitřní výstelku tepen a mnohonásobně urychlují jejich ucpávání. Pokud je pro vás těžké přestat, nebojte se říct svému praktickému lékaři – v České republice máme síť vynikajících Center pro závislé na tabáku, kde vám odborně pomohou a zdravotní pojišťovny na léčbu přispívají.
• Pravidelný pohyb na čerstvém vzduchu: Nemusíte běhat maratony. Svižná procházka v parku nebo v lese s holemi na nordic walking, jízda na kole po rovince nebo plavání po dobu alespoň 30 až 40 minut pětkrát týdně dokáže zvednout hladinu hodného HDL cholesterolu a udržet cévy pružné.

3. Operace a intervenční zákroky

Kdy přichází na řadu zákrok? O uvolnění krční tepny uvažujeme tehdy, když ultrazvuk (a následné potvrzující vyšetření, jako je CT angiografie) odhalí závažné zúžení (obvykle nad 70 %, případně už nad 50 %, pokud jste prodělali příznaky TIA nebo mrtvice). V českých nemocnicích a kardiocentrech provádějí špičkoví cévní chirurgové a intervenční radiologové dvě hlavní metody:

• Karotická endarterektomie (carotid endarterectomy – CEA): Jde o časem prověřenou, zlatou chirurgickou metodu. Cévní chirurg provede v celkové nebo šetrné místní (blokové) anestezii malý řez na straně krku, krční tepnu na malou chvíli otevře, usazený aterosklerotický plát z ní doslova „vyloupne“ a vyčistí, a tepnu opět pečlivě sešije (často s pomocí drobné cévní záplaty, aby se nezužovala). Pacient odchází po několika dnech domů s čistou, plně průchodnou tepnou.
• Karotická angioplastika a zavedení stentu (carotid artery stenting – CAS): Tato metoda je méně invazivní a nevyžaduje řez na krku. Lékař zavede přes drobný vpich v třísle (nebo na zápěstí) tenkou cévku (katétr) cévním řečištěm až nahoru do zúžené krkavice. Pod ochranou miniaturního „deštníčku“ (filtru, který by zachytil případné uvolněné drobky plátu) v zúženém místě nafoukne malý balónek a vloží tam jemnou kovovou výztuž – síťovanou trubičku zvanou stent ). Ta tepnu udrží trvale roztaženou. Tato metoda se volí například u pacientů, pro které by byla klasická operace příliš riziková.