¿Sapa kutichu kunkaykipi, hombroykipi otaq makiykipi nanasunki? Kay unquyqa kanmanmi Síndrome de Salida Torácica (TOS)!

¿Mayninpichu huk mana reqsisqa nanayta otaq llañuyayta sientenki, chay nanayqa kunkaykimanta hombroykimanta makiykikama phawaykachan? Ichapas kay nanayqa yapakun huk llasata hoqarispa utaq makiykita hoqarispayki. Sichus kayhina sintomakunayuq kanki chayqa, causaqa huk unquy kanman huk chhika sasachakuyniyuq sutiyuq. Kunanqa rimachkanchikmi chayna unquymanta, chaymi Síndrome de Salida Torácica (TOS) . Chay suti uyarispaykiqa aslla manchakuypaqña uyarikunman chaypas, chaymanta allinta willasuptikiqa achka sasachakuykunatam pisiyachiwaq.

¿Imataq Síndrome de Salida Torácica nisqa?

Pisi rimayllapi, Síndrome de Salida Torácica (TOS) nisqaqa huk huñusqa sintomakunam, nerviokuna utaq yawar sirk'akuna uray kunkaykipi, hawa sinqaykipi ñit'isqa kaptin. Kaypaq huk sutiqa "salida torácica" nisqa.

Piensariy kunkaykiwan sinqaykiwan chawpinpi huk punku hina huk uchuy espacio kasqanpi. Kaytan hampiqkuna sutichanku "Salida Torácica" nispa. Kay espaciowanmi pasanku importante nerviokuna, chaykunan rinku makiykiman, hinallataq arteriakuna, chaykunan yawarta makiykiman apanku, venakunapas, chaykunan makiykimanta yawarta sonqoykiman kutichipun. Chaykunamanta aswan importanteqa plexo braquial nisqa, huk llika nerviokuna makiykiman rin, chaymanta arteria subclaviana chaymanta vena.

Normalmente, kay espacio sutichasqa "salida torácica" nisqa hatunmi kay nervios nisqakuna hinallataq yawar ch’unchulkuna mana ima hark’ayniyuq pasanankupaq. Ichaqa wakin kutipiqa kay espacioqa k’iskimanmi tukupunman cuerponchispi wakin variaciones anatómicas nisqakunarayku otaq kunkanchispi otaq sinqanchispi k’irisqa kasqanrayku. Chaypachan chay sasachakuy qallarikun. Kay espacio k’iskiyaqtinqa, chayninta pasaq nerviokuna otaq yawar ch’unchulkunan uraypi tullukuna otaq aychakuna ñit’iyta qallarinku. Kay ñit’iyqa sintomakunata rikhurichin kayhinata nanaywan, makiykipi, hombroykipi, kunkaykipi ima. Kay sintomasqa mana hukllachasqachu kankuman chanta hukniray kankuman, chayrayku wakin kuti huk pachata hap’inman kayta huk TOS unquy hina riqsinapaq.

Ichaqa ama llakikuychu. Askha runakunan allinyayta atinkuman sasan hampikunawan, imaynan terapia física nisqawan, nanay hampikunawan ima. Ichaqa chaykuna mana yanapaptinqa otaq yawarpa puriyninpi sinchita hark’akuptinqa operananku kanman.

¿Kanchu layakuna TOS nisqakuna?

Arí, hampiqkuna TOS nisqataqa kimsa hatun layamanmi rakinku, imakunam kay kuyuriyta ruwachkanman hina:

TOS neurogénico (Nervio ñit'iywan ruwasqa Tos) .

Kayqa aswan riqsisqa TOS nisqa rikch'aqmi . Yaqa 95% tukuy TOS unqusqakunamanta kay laya kaqwan kanku. Kaypi imachus pasasqanqa ``Plexo braquial``, kunkaykimanta axilasniykimanta makiykikama puriq nerviokuna llika, ñit'isqa kasqan. Aswantaqa 30 watayuq runakunapim rikurin. Sapa kuti estrés k'irisqakuna - aswanta pukllaykunapi - chanta qunqaylla kunka k'irisqakuna, ahinataq ``Whiplash`` huk carro accidentemanta, aswan hatun causakuna kanku.

TOS venosa congestión kaqwan ruwasqa (Venous TOS) .

Kaypim yaykun ``vena subclaviana`` nisqayki, kaymi hatun yawar sirk'a, chaymi qacha yawarta makimanta sunquman kutichin. Aswanta qharikunapi rikukun , aswanta 20 watamanta 30 watakama.

TOS kay compresión arterial kaqwan (TOS arterial) .

Kayqa aswan pisilla kaq TOS nisqa rikch'aqmi . Yaqa 1% llapa TOS unqusqakunamanta afectan. Ichaqa aswan riqsisqam mana 40 watayuq runakunapi qunqayllamanta yawar makipi yawar lluqsinanpaq, kay laya TOSqa arteria subclaviana nisqapim rikurin, chaymi hatun yawar ch’unchulqa sunquykimanta makiykiman oxigenado yawarta apan. Sapa kutim nacesqankumantapacha mana allin kasqanmanta. Huk ejemplon kan huk costilla extra kunkapi (costilla cervical). Yaqa 70% runakunamanta kay costilla cervical kaqwan warmikuna kanku, chayrayku kay laya TOS aswan riqsisqa warmikunapi.

Hampiqkuna wakin kuti kay iskay laya TOS venoso chanta arterial kaqwan hukllachanku chanta sutichanku “Síndrome de Salida Torácica Vascular” nispa. Iskaynin layakuna operacionta ruwananku sintomakunata allinyachinapaq, manataq complicaciones kaqtapas. Kay TOS nervio kaqwan tupaq (TOS neurogénico) kaqwanqa allintam kutichin terapia física kaqman chaymanta ejercicio kaqman, ichaqa wakin runakunaqa operayta necesitankuman.

¿Hayka comuntaq kay unquyqa?

Yachaysapa runakunapa nisqanman hinaqa, sapa wata:

• TOS neurogénico kaqqa yaqa 40.000 runakunamanta hukninpi rikukun.
• TOS venoso kaqqa yaqa huk 1,25 millones runakunamanta rikhurimun.

Ichaqa kay unquyta chiqanmanta yachay sasa kasqanrayku, chiqamanta kay unquywan ñak’ariq runakuna aswan achka kanman.

¿Imakunan TOS onqoypa sintomakunan?

TOS sintomasqa aswanta rikukun huk lado pata kurkuykipi (kunka, pata sinqa, hombro, maki utaq dedokuna). Ichapas kayna kaqkunata experimentawaq:

• Nanaq: Kay nanayqa yapakunmanmi makiykita hoqarispa.
• Entormedad otaq "gateo" nisqa sientekuy.
• Mana yuyayniyuq kay, makipi mana imatapas sientey .
• Maki pisi kallpa kay.
• Makipi punkiy utaq llasay.
• Qaranpa llimp’in tikrakun (qara llimp’i utaq azulman tukun).
• Qaranta llamispa chiri sientekuy.
• Dedo k’irikunaqa unay tiempon allinyapun.

Kay sintomasqa hukniray kankuman ima clase TOS kaqniykimanhina. Imaraykuchus chay sintomakunaqa ima ñit’isqa kasqanmanta (nerviomanta utaq yawar ch’unchulmanta) dependen. Chiqap kananpaqqa kayhinam:

• ``Plexo braquial'' nisqaykiqa maypichus makiyki kuyuyninta, sensación nisqatapas tarin. Chaymi, kay llika nerviokuna phiñasqa kaqtinqa, nanaywan, llañuyaywan ima imakuna ruwakun.
• Subclaviana venaykiqa makiykimanta yawarta sunquykiman kutichiqmi. Chaymi, kay vena hark’asqa kaqtinqa, makiykipi yawarqa mana allintachu lluqsiyta atin, chayraykutaq makiykiqa punkikun, llasataq sientekun.
• Arteria subclaviana nisqaykiqa makiykimanmi oxígeno nisqayoq yawarta qon. Chaymi kay arteria hark’asqa kaqtinqa, makiykiman, dedoykimanpas yawar puriyqa pisiyan. Chaynapim makiykipi llañuyarunman, chukchuykuyta, nanayta hinaspa chiritapas.

¿Imaynataq TOS nanay sientekun? ¿Anginawan pantasqachu kachkan?

TOS nisqawanqa kunkaykipi, sinqaykipi, hombroykipi, makiykipi ima nanay kanman. Kayqa kanmanmi huk llañu nanay, huk llasaq nanay hina , hinaspapas aswan mana allinmanmi tukupunman makiykita kuyuchispayki.

Wakin runakunaqa TOS nanayta angina , sunqu unquywan pantachinku. Angina nisqaqa sinqa nanaymi, sunqu aycha mana suficiente oxígeno chaskisqanrayku. Ichaqa kanmi importante diferenciakuna iskayninkumanta:

• TOS nanay mana hamunchu nitaq aswan mana allinchu purispa. Ichaqa angina nanayqa aswantaqa chaynatam ruwan. Angina huk sintomakunawan kuska kanman, kayhinata: samay pisiyay, sunqu usqhaylla kuyuriy, uma muyuy ima.
• TOS nanayqa aswanta yapakun mayk’aqchus kay afectasqa maki hoqarisqa kachkan. Kayqa mana angina kaqwanchu.

Importante: ¡Ama TOS nisqataqa pantachiychu infartowan otaq accidente cerebrovascularwan!

Kayqa yuyaypi hap'inaykipunin . Wakin sintomakuna kay TOS kaqmantaqa rikch’akunman kay sinchi unquykunaman kayhina kay infarto chanta kay ataque cerebral kaqwan, mayqinkunachus usqhaylla hampichikuyta munanku. Kay hina:

• Sinqa nanay , astawanraqmi qonqayllamanta qonqaylla hamuptinqa, sunqu unquypa señalnin kanman. Ichaqa infarto nisqapiqa huk sintomakunapas kanmanmi, chaykunan kanman: samay pisiyay, wiksa nanay, sudor, wañuyta manchakuy ima.
• Huk ladonpi pisi kallpa kayqa paralisis onqoypa señalninmi kanman. Ichaqa parálisis onqoyqa huk sintomakunatapas hap’inmanmi, ahinataq mana allinta rimay, uyaq huknin ladon otaq iskaynin ladon urmay, qonqayllamanta manaña rikuy.

Sichus infarto otaq ataque cerebral nisqa onqoyniyoq kanki chayqa, usqhayllan doctorman rinayki. Chaykunaqa kawsayta peligropi churaq emergenciakunan. Hampichikuyta tardayqa wañuypaqmi kanman.

¿Imakunataq TOS unquyta apamun?

Hampiqkunam TOS unquypa kausayninta kimsa hatun categoriakunapi rakinku:

Causas congénitas nisqakuna

Chaykunaqa wakin cambiokunan cuerpoykipi naceqtiyki. Ejemplopaq, nacewaqmi kunkaykipi huk costilla extra (huk `costilla cervical`) nisqawan. Kayqa ñawpaq costillamanmi hichpallan, ichapas chaywanpas tinkisqa kachkan. Otaq costillaykipi, kunkaykipi aychaykipi otaq ligamentokunapi mana allinchu kanman. Kay tikrakuykuna kay `salida torácica` kaqpi nervios utaq yawar sirk'akunapi ñit'iyta ruwanman.

Accidentekunarayku (Traumático) .

Chaykunaqa qunqayllamanta kunkaykipi, hawa sinqaykipi k’irisqakunam. Autopi accidentekunamanta k’irisqakuna, astawanqa laq’amanta k’irisqakuna, chaymanta aswan allin ejemplo. Piensariy, kimsa ruedayuq carropi rispayki huk accidentepi tarikuspayki qunqayllamanta kunkayki pakikuruptinqa, chayna kanman.

Ruwaykuna puririsqanrayku (Funcional) .

Kayqa niyta munan, kaqllata sapa kuti ruwaspaqa, "salida torácica" nisqapi kaq imakuna waqllipun. Kayqa huk común causa kaymanta pukllaqkunapi (aswanta cricket pukllaqkunapi - bowlerkuna, batsmenkuna, nadadorkuna ima) usqhaylla maki kuyuyrayku. Huk ejemplotaqmi wakin llamkaykunapi sapa kuti imakunatapas uma hawaman hoqarisqanku. Pipas p’unchayntin computadoraq ñawpaqenpi mana allin sayayniyoq llank’aqtinpas peligropin tarikunman.

Wakin runakuna naceptinkupas kay factores de riesgo kaqwan kay TOS kaqwan unqunankupaq, mana ima sintomatapas rikunkumanchu qunqayllamanta kunkanpi accidente kanankama utaq sapa kuti kaqlla llamk’ayta ruwachkaptinku chaymanta waqllichisqa kanankama.

¿Pitaq aswan riesgoyuq kanku TOS unquywan unqunankupaq?

Ichapas aswan riesgoyuq kanki TOS unquywan sichus:

• Sichus sapa kutilla maki otaq hombroykita sapa kutilla kuyuchiq pukllaykunata ruwanki chayqa. Ejemplokuna: cricket, nadador, golf, voleibol.
• Sichus llasa levantamientota ruwanki chayqa.
• Sichus sapa kutilla llasa bolsakunata hombroykipi apakunki otaq umaykimanta hawaman imakunatapas hoqarinki chayqa. (e.g., wasi ruwaypi llamk'aq runakuna, mercaderiakunata cargaq runakuna)
• Sichus kunkaykipi utaq wasanpi k’irisqa karqanki, ejemplopaq `(Whiplash)`.
• Sichus tumores utaq hatun ganglios linfáticos kanki hawa sinqapi utaq axilas kaqpi.
• Sichus tiyasqayki otaq sayasqa sayayniyki mana allinchu chayqa. (Ejemplopaq: tukuy punchaw wasan k’umuykuspa computadorapi llamkaq runakuna)

¿TOS nisqaqa sinchi unquychu? ¿Ima sasachakuykunataq kanman?

Mana hampisqa kaptinqa, Síndrome de Salida Torácica nisqa hatun sasachakuykunamanmi apayta atin. Wakinqa kaymi:

• Yawarpa coágulo nisqa axilas nisqapi chaymanta chaywan tupaq venas nisqapi (`Trombosis venosa axilo-subclaviana`).
• Makipi mana tukukuq punkiy chaymanta nanay, aswanta kay TOS venoso kaqwan (`TOS venoso`).
• Tisyu wañuy (`Gangreno`).
• Ulceras isquémicas nisqakunaqa dedokunapim rikurin, yawar pisiyasqanrayku.
• Nerviokuna wiñaypaq dañasqa.
• Embolia pulmonar – Kayqa ancha peligroso unquymi.

Chaymi, qawanki, manam allinchu kayqa huk uchuy sasachakuylla kasqanmanta yuyaymanaylla. Ancha allinmi ñawpaqmantaraq diagnosticanapaq hinaspa hampinapaq.

¿Imaynatataq seguro yachanki TOS nisqayuq kasqaykita? (Diagnóstico) .

Huk doctormi qawasunki hinaspam tapusunki historia médica nisqaykimanta, chaynapi TOS nisqa unquyniyuq kasqaykita yachananpaq. Examen físico nisqapiqa doctorniyki nisunki wakin pruebakunata ruwanaykipaq. Kay hina:

• `Prueba de tension de miembros superiores` (huk prueba, chaywanmi yachakun sichus hanaypi maki afectasqa kashan icha manachu) .
• `Prueba de estrés de brazo elevado`

Kay pruebakuna ruwakuchkaptinqa, doctorniykiqa mañasunkim mana sasa ruwaykunata ruwanaykipaq, imaynam makiykita hoqarinaykipaq, umaykita muyuchinaykipaq hinaspa makiykita kuyuchinaykipaq. Chaymantataq qhawarinqa mayqen kuyuykunan nanayta otaq huk sintomakunatapas apamun. Chay ruwasqakunaqa yanapanmanmi chay onqoyta yachanapaq.

Chaymantapas, doctorniykiqa prueba de laboratorio nisqakunata hinaspa prueba de imagen nisqakunata kamachinman, TOS nisqa onqoypa diagnosticonta takyachinapaq, manataqmi huk causas de síntomas nisqaykipas mana yachananpaq.

¿Ima pruebakunatawantaq ruwanki?

Ichapas huk utaq achka kay pruebakuna ruwanayki kanqa:

• Yawarta qhaway .
• Sinqapi radiografía.
• Sinqamanta hinaspa/utaq columna vertebralmanta CT .
• Prueba EMG (`Electromiografía (EMG)`) – Kayqa aychakunap, nervios nisqap ruwayninta qhawan.
• Angiografía de resonancia magnética (MRA) nisqa yawar sirk’aykikunamanta.
• Sinqapi hinaspa/utaq wasanpi resonancia magnética (RM) nisqawan .
• Nervio conducción nisqamanta yachay – Kayqa tupun mayk’aqchus willaykuna nervios nisqapi purinku chayta.

Kay pruebakunam doctorta yanapanman:

• Qhaway kay abnormalidad congénita kaqta (e.g., huk costilla cervical).
• Qhaway imaynatachus yawar arteriasniykipi, venasniykipi ima purin chayta.
• Mana huk unquykunata kay sintomakunata ruwachkaqchu.
• Qhawariy aychaykikunaq, nervioykikunaq ima llank’ayninta.
• Maypichus ñit’iy kasqanmanta allinta yachay.

¿Ima hampikunataq TOS unquypaq?

TOS hampikuyqa hukniraymi ima clase TOS kaqniyuq kasqaykiman hina chaymanta sintomaykikunaman hina. Hampikuypa aswan hatun metanqa sintomakunata pisiyachiymi chaymanta hark’aymi ima complicaciones kaqtapas. Doctornikim tanteanqa mayqin hampiy aswan allin qampaq kasqanmanta.

Kaypi wakin hampikuna kanman:

• Terapia física: Kayqa ñawpaq linea hampiy kay TOS neurógeno kaqpaq. Fisico terapeuta yanapasunkimanmi kunkaykipi hombroykipipas astawan kuyunaykipaq, aychaykikunata kallpachanaykipaq, allinta sayanaykipaqpas. Kayqa huk hatun allinyachiymi achka runakunapaq kay TOS neurógeno kaqwan.
• Nanaq hampikuna: Doctorniykiqa nanay hampikunata qusunkiman, ahinataq AINEs (antiinflamatorios mana esteroideos kaqwan), chaykunataqa farmaciamanta rantiyta atinki.
• Yawar ch’unchulkunata hark’aq utaq ch’usaqyachiq hampikuna:TOS arterial utaq venoso kaqwan kaq runakunaqa yanapakunman kay `terapia trombolítica` kaqwan (yawar ch’unchul hampiywan). Chaypaqqa hampikunatan churana huk línea IV nisqawan otaq catéter nisqawan, chhaynapi kashaq yawar coágulos nisqakunata ch’usaqyachinapaq, mosoq coágulos nisqakuna mana rikhurimunanpaqpas. Doctorniykipas `anticoagulante hampi` nisqatapas kamachisunkimanmi.
• Operación: Askha runakunan TOS nisqawan, chaymi arteriakunata otaq venas nisqakunata ñit’in, operananku. Wakin runakuna kay TOS kaqwan kay nervios kaqta ñit’iq kay operacionta necesitankumantaq sichus huk hampikuna mana yanapanchu. Cirujanokunaqa hukniray técnicas quirúrgicas nisqakunatan utilizanku, chaytaqa ruwanku TOS nisqa onqoymanta, cuerpoykiq imayna kasqanman hinan. Ejemplopaq, descompresión nisqa operacionpin mana normal kaq tullu otaq tejidos nisqakuna horqokun, chaykunan chay compresión nisqa ruwashan. Huk operacionkunaqa yawar puriyta allinta ruwanman, yawar sirk’akunapi estructural sasachakuykunata allichaspa. Doctornikim willasunki operachikunaykichikchu icha manachu, imayna ruwakusqanmanta hinaspa ima peligrokuna kasqanmantapas.

¿TOS sapallanmanta allinyanqachu ?

Manan, ama suyaychu sintomakuna sapallankumanta allinyananta. Sichus TOS kaqpa sintomakunayuq kanki chayqa , chaylla hampikuqman riy. Sapa kutim terapia física nisqa hina sasan ruwaykuna yanapanman sintomakunata allinyachinanpaq, wakin runakunaqa operananku utaq huk hampikunatam necesitankuman hatun sasachakuykunata harkanankupaq. Doctorniyki willasunki ima plan de tratamiento aswan allin qampaq.

¿TOS nisqataqa hark’ayta atikunmanchu?

TOS nisqataqa manam sapa kutichu harkayta atikunman. Imaraykuchus achkha factores chayta ruwaq mana controlniykupichu kanku (e.g., factores genéticos), kan wakin ruwaykunata ruwayta atikunki riesgoykita pisiyachinaykipaq:

• Sichus sapa kutilla makiykita kuyuchinayki pukllayta ruwanki chayqa, entrenaqniykiwan otaq entrenaqniykiwan rimay ejerciciokunamanta, chaykunan hombroykiq muyuriqninpi aychakunata kallpachanman.
• Sichus llank’anaykipi llasakunata hoqarinayki otaq llank’anayki kanqa chayqa, doctorwan rimay ejerciciokuna ruwanaykipaq, chaykunan pisiyachisunkiman k’irikunaykipaq.
• Allin sayayta waqaychay. Tiyaspa, sayaspa, llamk’achkaspapas wasanta chiqanchay.
• Ama sapa kutichu huk posiciónllapi qhepakuy. Hatarispa huk kutillatapas horapi puriy, cuerpoykita pisillata llañuyachispa.

TOS nisqayuq kaspaqa, ¿imatam suyanayki? / ¿Imaynatataq qam kikiykita cuidakuwaq?

Pipas TOS kaqwan qhawayqa hukniraymi ima clase TOS kaqwan. Doctornikiqa aswan allintam willasunkiman imayna qawasqaykimanta.

Sichus TOS nisqa onqoyniyoq kanki chayqa, doctorpa nisqanman hinan ruway imaynatas cuidakunaykipaq. Doctornikiqa kaynakunatam nisunkiman:

• Atisqaykiman hina llasa bolsakunata hombroyki patapi apayta, umayki pataman imakunatapas hoqariyta pisiyachiy otaq saqey.
• Huk terapeuta físico nisqawan llamk’ay. Paypa qosusqayki ejerciciokunata ruway.
• Wasiykipi ruwanaykipaq ejerciciokunata ruway aychaykikunata kallpachanaykipaq, allinta sayanaykipaqpas.
• Wakin kuyuykunata pisiyachiy utaq mana ruwaychu , chaykuna sintomakunata yapan.Sapa punchaw ruwasqaykikunata cambiay.

¿Hayk’aqmi doctorman rinayki? / Hampiqman tapunapaq tapukuykuna

Sichus mosoq sintomakunata rikhurichinki otaq sintomaykikuna cambian chayqa, doctorwan rimay. Paymi willasunki hayk’a kutitachus doctorman rinaykita, ima pruebatapas ruwanayki kasqanmantawan.

Sichus chayllaraq Síndrome de Salida Torácica nisqa onqoywan tarikurqanki chayqa, kaypi wakin tapukuykunatan doctorniykiman tapuwaq:

• ¿Imayna laya Síndrome de Salida Torácica nisqawantaq kachkani?
• ¿Imaraykutaq chayta ruwanchik?
• ¿Ima hampikunatataq yuyaychanki? ¿Hayk’aqmi chaykunata ruwana?
• ¿Imaynatataq yachanchik hampichikuy allin kasqanmanta?
• ¿Ima peligrokunataq hampichikuyqa kanman?
• ¿Ima cambiokunatan ruwanay sapa p’unchay normal ruwasqaypi otaq costumbreypi?
• ¿Imatataq wasiypi ruwayman sintomakuna pisiyachinapaq?
• ¿Imaynan qhawarini?

Kay qillqasqamanta yuyarinapaq kaqkuna (Wasiyman apakuy willakuy) .

Síndrome de Salida Torácica (TOS) nisqa onqoyqa normal kawsayniykitan sasachanman. Pukllasqaykimanta otaq llamkaynikimanta samarinayki kasqanqa llakikunapaqmi kanman. Ichaqa pacienciakuy. Terapia física nisqawan otaq huk tratamientokunawanpas cuidakuspaqa kallpaykita kutichipuwaq, unay tiempopipas allintan qhepakuwaq.

Aswan importanteqa doctorpa consejonta maskhaymi sichus sintomakunayoq kanki chayqa, manan mana kasunaykichu. Ñawpaqmanta riqsiyqa hampiyta aswan facilta ruwan chanta pisiyachin kay riesgota kay complicaciones kaqmanta.

Sichus ima tapukuyniykipas kanman onqoyniykimanta, imayna hampichikusqaykimanta otaq imayna qhawarisqaykimanta chayqa, doctorwan rimay.

` Síndrome de Salida Torácica, TOS, kunka nanay, maki nanay, hombro nanay, adormecimiento, compresión nerviosa