Vad är bifascikulärt block och en bifasisk kurva på EKG? Symtom, orsaker och behandling

Förra veckan satt jag ner på mitt rum här på vårdcentralen med en trevlig man i 65-årsåldern som hade kommit in för en helt vanlig rutinkontroll av sitt blodtryck. Vi tog ett rutinmässigt elektrokardiogram (electrocardiogram / ECG), eller EKG som vi ju alltid säger till vardags. När han sedan läste sin journal på nätet via 1177 Vårdguiden såg han orden bifascikulärt block (bifascicular block), en notering om en bifasisk våg (biphasic wave) på kurvan samt några enstaka blockerade SVES (blocked supraventricular extrasystoles). Han blev förstås jätteorolig och undrade om hans hjärta höll på att stanna! Kanske har du själv hamnat i precis samma situation efter ett besök hos din husläkare? Eller har du ibland känt dig plötsligt yr, fått som "svarta prickar" framför ögonen, eller upplevt att hjärtat liksom tar ett litet extra skutt eller slår för långsamt? Tänk dig själv att hjärtat har ett eget litet elsystem, precis som elledningarna i väggarna hemma i ditt hus. Ibland kan den elektriska signalen gå lite långsammare eller stötas på patrull i två av de tre huvudledningarna i hjärtat. Det är precis det som vi läkare kallar för ett bifascikulärt block. Nu sätter vi oss ner i lugn och ro och går igenom exakt vad det här betyder för dig och ditt hjärta!

Vad är egentligen ett bifascikulärt block och vad betyder "bifasisk" på EKG? Låt oss förstå det enkelt

Enkelt uttryckt är ett bifascikulärt block en särskild typ av hjärtblock (heart block) eller retledningshinder i hjärtats elektriska system. För att vårt hjärta ska kunna arbeta som en stark och pålitlig pump dygnet runt måste det ta emot elektriska impulser i en väldigt exakt och välordnad takt. Dessa elektriska signaler färdas längs speciella små kablar eller ledningsbanor inne i hjärtmuskeln. Vi läkare kallar dessa banor för skänklar och fasciklar (fascicles / bundle branches). Det fungerar precis som elledningarna i ett hus som ser till att taklampan tänds direkt när du trycker på strömbrytaren, eller hur?

Tänk dig nu att det finns tre stora huvudkablar i hjärtats nedre del som bär fram de här elektriska meddelandena. Vid ett bifascikulärt block går den elektriska signalen väldigt långsamt eller stoppas upp i två av dessa tre banor. Ordet "bi" betyder ju "två", och "fascikel" syftar på själva knippet av muskelfibrer som leder strömmen. Eftersom den tredje kabeln fortfarande fungerar kommer signalen ändå fram till hjärtats nedre pumpkammare, men den kommer fram lite försenat och tar en liten omväg. Därför kallar vi läkare detta för ett ofullständigt hjärtblock.

Men varför söker så många på ordet bifasisk när de läser sitt EKG-svar? Har du också undrat varför det ordet dyker upp? Jo, när den elektriska signalen tar en omväg i hjärtat ritar EKG-maskinen upp en våg som först går uppåt och sedan nedåt (en tvåfasig eller bifasisk våg) istället för en enkel spik. Dessutom pratar man inom vården om en "bifasisk defibrillator" om man behöver ge hjärtat en strömstöt för att rätta till rytmen. Ibland kan folk även råka blanda ihop orden bifasisk och bifascikulärt för att de låter så lika! Nu känns det genast mycket tydligare, eller hur?

Var finns dessa fasciklar och skänklar i vårt hjärta?

Du vet säkert redan att vårt hjärta består av fyra rum. De två övre rummen kallas för förmak (atria), och de två nedre kallas för kammare (ventricles). Dessa rum drar ihop sig och slappnar av i ett perfekt samspel för att pumpa runt syrerikt blod i hela kroppen.

Ett bifascikulärt block sitter alltid i ledningsbanorna nere i de två nedre kamrarna:

• Höger kammare (Right ventricle): Ligger nere på hjärtats högra sida. Dess jobb är att ta emot syrefattigt blod från kroppen och pumpa det vidare till lungorna så att blodet kan tankas med nytt syre. Höger kammare har bara en enda elektrisk huvudkabel – vi kallar den för höger skänkel (right bundle branch).
• Vänster kammare (Left ventricle): Ligger nere på vänster sida och är hjärtats absolut största och starkaste muskelrum. Det är den som tar det syrerika blodet från lungorna och med full kraft pumpar ut det till hela resten av kroppen via stora kroppspulsådern, aorta. Eftersom vänster kammare är så stor och viktig har den två huvudkablar: den vänstra främre fascikeln (left anterior fascicle) och den vänstra bakre fascikeln (left posterior fascicle). Tillsammans utgör de två vad vi kallar för vänster skänkel (left bundle branch). Längst ut delar alla dessa kablar upp sig i miljontals mikroskopiska små trådar som kallas Purkinjefibrer (Purkinje fibers).

Vad är skillnaden mellan hjärtblock, AV-block och skänkelblock?

När man läser sin journal på 1177 kan det kännas som en hel djungel av konstiga begrepp. Vad tror du själv, visst är det lätt att bli snurrig av alla medicinska ord? Låt oss reda ut begreppen en gång för alla!

Ett hjärtblock uppstår när det finns en fördröjning eller ett stopp någonstans i hjärtats elektriska system. Ofta använder vi läkare orden hjärtblock och AV-block (atrioventricular block) för att beskriva när stoppet sitter precis i övergången mellan förmaken och kamrarna. Ett skänkelblock (bundle branch block) är däremot en specifik typ av hjärtblock där fördröjningen sitter lite längre ner i systemet – alltså i höger eller vänster skänkel som vi precis pratade om.

Och vad betyder egentligen blockerade SVES som ibland står i samma EKG-text? Jo, SVES står för supraventrikulära extraslag (supraventricular extrasystoles). Det är helt vanliga, ofarliga små extrahjärtslag från förmaken som vi alla har ibland – särskilt om vi druckit lite för mycket starkt bryggkaffe eller sovit dåligt. Om ett sådant extraslag kommer så tidigt att hjärtats skänklar inte hunnit ladda om än, blir slaget tillfälligt "blockerat" eller tar en omväg. Det är oftast helt normalt och ingenting att vara rädd för!

Hur fungerar det elektriska systemet i vårt hjärta? Det är fantastiskt, eller hur?

Tänk dig att du har ett otroligt väloljat och smart elnät som jobbar inne i bröstkorgen varje sekund, året om. Se här i vilken ordning den elektriska impulsen reser genom varje hjärtslag:

1. Startskottet i SA-knutan: Allting börjar högst upp i höger förmak på en liten plats som kallas sinusknutan eller SA-noden (sinoatrial node). Det här är hjärtats alldeles egna, naturliga pacemaker.
2. Resan genom förmaken till AV-knutan: Signalen sprider sig som ringar på vattnet genom förmaken (som då drar ihop sig) och samlas sedan upp i en liten kopplingsstation mitt i hjärtat som heter AV-knutan (atrioventricular node). Här bromsas signalen upp en bråkdel av en sekund så att blodet hinner rinna ner i kamrarna.
3. Vidare genom His bunt: Från AV-knutan färdas strömmen genom en kort huvudkabel som kallas His bunt (Bundle of His).
4. Uppdelning i skänklar och fasciklar: Direkt efter His bunt delar kabeln upp sig i våra tre kända vägar: höger skänkel, vänster främre fascikel och vänster bakre fascikel, och sedan hela vägen ut i de fina Purkinjefibrerna i kammarväggarna.
5. Hjärtat pumpar: Så fort kamrarna får signalen drar de ihop sig med kraft och pumpar ut blodet i kroppen. Sedan laddar systemet om och gör exakt samma sak igen.

Allt det här sker på mindre än en enda sekund, ungefär 60 till 80 gånger i minuten när du sitter stilla i soffan. Det är ganska överraskande hur fantastiskt kroppen är byggd, eller hur?

Finns det olika typer av hjärtblock och AV-block?

Ja, när vi läkare tittar på hur signalen passerar från förmaken ner till kamrarna delar vi in AV-block i tre olika svårighetsgrader:

• AV-block grad 1 (Första gradens block): Här går de elektriska signalerna lite långsammare än vanligt på sin väg från förmaken till kamrarna, men alla signaler kommer fram. Du märker inga symtom alls och det kräver nästan aldrig någon behandling.
• AV-block grad 2 (Andra gradens block): Här är stoppet lite tydligare, så att vissa elektriska impulser kommer fram medan andra blockeras helt. Det gör att hjärtat ibland "tappar" ett slag. Pulsen kan bli långsam, vilket vi kallar bradykardi (bradycardia), eller kännas oregelbunden. Om detta ger dig yrsel eller trötthet behöver vi ofta hjälpa hjärtat.
• AV-block grad 3 (Tredje gradens block / Totalt hjärtblock): Det här kallar vi för ett fullständigt eller totalt AV-block (complete heart block). Här är förbindelsen mellan förmak och kammare helt avbruten! Förmaken slår i sin egen takt och kamrarna tvingas starta en egen, väldigt långsam reservrytm för att hålla igång blodcirkulationen. Det här är ett allvarligt tillstånd som kräver att man opererar in en pacemaker. Anledningen till att vi håller extra koll på ett bifascikulärt block är just att det i vissa fall, om även den tredje och sista fascikeln skulle sluta fungera, kan övergå i ett sådant här tredje gradens AV-block.

Vilka olika typer av bifascikulärt block finns det på EKG?

Minns du att vi pratade om de tre huvudkablarna (fasciklarna) i hjärtats kammare alldeles nyss? Eftersom ett bifascikulärt block betyder att två av tre kablar är blockerade, kan det se ut på tre olika sätt när vi läkare tolkar ditt EKG:

• Högersidigt skänkelblock + vänster främre fascikelblock (RBBB + LAFB): Det här är den absolut vanligaste kombinationen! Här är höger skänkel (right bundle branch block) och den främre grenen på vänster sida (left anterior fascicular block) blockerade. Då sköts hela strömförsörjningen via den bakre vänstra grenen.
• Högersidigt skänkelblock + vänster bakre fascikelblock (RBBB + LPFB): Här är höger skänkel och den bakre grenen på vänster sida (left posterior fascicular block) påverkade. Den här varianten är mycket mer ovanlig, eftersom den bakre fascikeln är tjockare och har bättre blodförsörjning.
• Komplett vänstersidigt skänkelblock (LBBB): Om både den främre och den bakre fascikeln på vänster sida är blockerade samtidigt, medan höger skänkel fungerar fint, kallar vi det i dagligt tal för ett vänstersidigt skänkelblock (left bundle branch block). Tekniskt sett är det ju också två fasciklar som är blockerade, eller hur? Många patienter söker efter andras erfarenheter av vänstersidigt skänkelblock när de fått det beskedet, och precis som vid andra bifascikulära block beror betydelsen helt på hur hjärtat mår i övrigt.

Hur vanligt är det här tillståndet egentligen?

Du är absolut inte ensam om att ha fått det här beskedet! Studier visar att ett bifascikulärt block syns hos ungefär 1 till 1,5 procent av alla vuxna som genomgår en EKG-undersökning. Det låter kanske inte så mycket, men tänk på hur många tusentals EKG-undersökningar vi gör varje vecka på vårdcentraler och sjukhus runt om i Sverige! Det blir väldigt många människor. Det är betydligt vanligare när vi kommer upp lite i åren, särskilt efter 60-årsåldern, eftersom hjärtats elledningar precis som resten av kroppen åldras lite med tiden.

Varför uppstår ett bifascikulärt block? Vilka är orsakerna?

Har du också funderat på varför just dina ledningsbanor i hjärtat har blivit lite tröga? Det kan finnas flera olika förklaringar, och ibland är det bara naturliga åldersförändringar.

Hos en del yngre personer kan det bero på ett medfött hjärtfel (congenital heart disease), alltså en liten strukturell förändring som man haft ända sedan man föddes men som kanske inte märkts av förrän i vuxen ålder. I sällsynta fall finns det en ärftlig genetisk förändring i släkten (progressivt familjärt hjärtblock) som gör att det bildas lite ärrvävnad, så kallad fibros (fibrosis), eller små kalkinlagringar i hjärtats retledningssystem med åren.

Men hos de allra flesta vuxna vi träffar på vårdcentralen beror ett bifascikulärt block på att hjärtmuskeln har utsatts för belastning eller skada under livet. Det kan till exempel handla om:

• Tidigare genomgången hjärtinfarkt (myocardial infarction) eller kranskärlssjukdom (coronary artery disease), vilket ger lite ärrvävnad precis där elledningarna går.
• Långvarigt högt blodtryck (hypertension) som har gjort hjärtats muskelväggar lite tjockare och stelare.
• Hjärtklaffsjukdom (heart valve disease), särskilt förträngning i aortaklaffen (aortastenos), som ligger väldigt nära ledningsbanorna.
• Hjärtmuskelsjukdomar eller inflammation i hjärtmuskeln, så kallad kardiomyopati (cardiomyopathy) eller myokardit.
• Rubbningar i kroppens saltbalans, till exempel förhöjda kaliumvärden i blodet, som vi kallar hyperkalemi (hyperkalemia), eller biverkningar av vissa hjärtmediciner.

Vilka är symtomen på ett bifascikulärt block? Har du också känt av dessa?

Här kommer en viktig sak att komma ihåg: ett isolerat bifascikulärt block ger i sig självt oftast inga symtom alls!Så länge den tredje och sista fascikeln leder strömmen som den ska, slår ditt hjärta i vanlig takt och du kan leva precis som vanligt.

Men när symtom väl dyker upp beror det nästan alltid på att även den sista ledningsbanan börjar glappa tillfälligt eller helt slutar fungera. Då blir pulsen plötsligt alldeles för långsam (bradykardi), och hjärnan får under några sekunder för lite blod och syre. Det absolut viktigaste varningssymtomet som vi läkare alltid frågar efter är plötslig svimning, eller synkope (syncope), och stark yrsel (dizziness) där det känns som att det svartnar för ögonen.

Om ett bifascikulärt block håller på att utvecklas till ett mer uttalat hjärtblock (som AV-block grad 3) kan du uppleva ett eller flera av följande symtom:

• Plötsliga svimningsattacker eller känsla av att vara väldigt nära att svimma (presynkope), ibland helt utan förvarning.
• Oförklarlig yrsel och ostadighetskänsla när du reser dig eller går.
• En konstant, tung känsla av extrem trötthet och orkeslöshet i vardagen.
• Andfåddhet (dyspnea) vid små ansträngningar som du tidigare klarat lätt, som att gå uppför en liten backe eller bära hem matkassarna.
• Känsla av att hjärtat slår konstigt, hoppar över slag eller dunkar tungt och långsamt – det vi kallar hjärtklappning (palpitations).
• Bröstsmärta eller ett tryck över bröstet, så kallad kärlkramp (angina pectoris), eller plötsligt illamående.

För att göra det riktigt överskådligt för dig har vi sammanställt en tabell här nedanför. Där ser du hur olika varianter och symtom hänger ihop, och vad du själv bör göra i varje läge:

Vilka komplikationer kan ett bifascikulärt block orsaka?

När man läser om hjärtat är det så lätt att måla fan på väggen, visst är det? Men låt oss titta nyktert på vad riskerna faktiskt är. För de allra flesta med ett stabilt, symtomfritt bifascikulärt block är risken att det plötsligt ska bli sämre ganska liten – bara någon enstaka procent per år.

Den främsta komplikationen vi läkare vill förebygga är att blocket med tiden utvecklas till ett tredje gradens AV-block (totalt hjärtblock). Om det händer och man inte får behandling kan det leda till:

• Fallskador (till exempel benbrott eller hjärnskakning) om du plötsligt svimmar av på golvet.
• Allvarliga rytmrubbningar, så kallad arytmi (arrhythmia).
• Hjärtsvikt (heart failure), om hjärtat under lång tid slår så långsamt eller okoordinerat att det inte orkar pumpa runt blodet effektivt.
• I sällsynta fall plötsligt hjärtstopp (sudden cardiac arrest) om reservrytmen i kamrarna inte startar.

Men kom ihåg vad vi sa i början: med rätt uppföljning på din vårdcentral och genom att söka vård direkt om du skulle börja bli yr eller svimma, kan vi sätta in behandling i tid och minska de här riskerna enormt mycket!

Hur diagnostiserar vi läkare ett bifascikulärt block på rätt sätt?

Att ta reda på om du har ett bifascikulärt block är faktiskt något av det enklaste och mest smärtfria vi gör på vårdcentralen! Huvudundersökningen är alltid ett vanligt vilo-EKG (elektrokardiogram). Det tar bara runt 5 till 10 minuter inne hos undersköterskan eller sjuksköterskan.

Du får ligga ner på en brits med bar överkropp, och så fäster vi små klisterlappar – som kallas elektroder – på bröstkorgen, handlederna och vristerna. Till lapparna kopplas tunna sladdar som går till EKG-apparaten. Och du, maskinen skickar ingen ström in i din kropp! Den fungerar bara som en supertyst mikrofon som lyssnar på och ritar upp ditt hjärtas egna elektriska impulser som vågor på ett papper eller en datorskärm. Genom att titta på hur breda vågorna är och åt vilket håll de pekar (till exempel om de har en bifasisk form) kan vi direkt se exakt vilka fasciklar som är blockerade.

Om du har berättat för oss att du känt dig yr eller haft hjärtklappning räcker det inte alltid med ett vanligt EKG som bara mäter under några sekunder. Då går vi på vårdcentralen vidare med:

• Blodprovstagning: Vi tar enkla prover i armen för att kolla dina salter i blodet (som kalium och natrium), njurfunktion, blodvärde och ämnesomsättning.
• Långtids-EKG (Holter-EKG / Event-recorder): Vi skriver en remiss till fysiologiska kliniken eller kardiologen på sjukhuset. Då får du bära med dig en liten bärbar EKG-dosa hemma i vardagen under 24 till 72 timmar (eller ibland ännu längre) för att se om hjärtat gör några pauser när du sover eller rör på dig.
• Ultraljud av hjärtat (Ekokardiografi / Echocardiography): Via remiss får du göra ett ultraljud där man tittar på hur hjärtmuskeln och klaffarna rör sig och ser ut.

Finns det behandling? Vad kan man göra åt ett bifascikulärt block?

Det fina här är att behandlingen helt och hållet styrs av hur du mår! Om ditt bifascikulära block upptäcktes av en slump och du mår toppen, inte har svimmat och hjärtat ser fint ut på ultraljud, då behöver du ingen specifik behandling alls. Vi opererar aldrig in en pacemaker "för säkerhets skull" på någon som är helt symtomfri och bara har ett vanligt bifascikulärt block. Istället fokuserar vi på att hålla koll på ditt blodtryck, gå igenom dina läkemedel på recept (så att du inte står på någon medicin som bromsar hjärtat i onödan) och boka in dig för lugna, regelbundna kontroller på vårdcentralen.

Men om du däremot har drabbats av svimning (synkope), om långtids-EKG visar att blocket ibland slår över i ett höggradigt AV-block, eller om du har uttalade symtom av långsam puls, då finns det fantastisk hjälp att få! Vi remitterar dig då till en hjärtspecialist (kardiolog) på sjukhuset för att sätta in en liten dosa under huden:

• Pacemaker: Det här är en liten, platt dosa – inte större än ett gammalt fickur eller en femkrona – som läggs in precis under huden vid nyckelbenet under lokalbedövning. Från dosan går tunna, isolerade elektroder in i hjärtat. Pacemakern övervakar varje hjärtslag. Så länge ditt hjärta slår själv gör den ingenting, men i samma sekund som dina egna fasciklar tvekar eller gör en paus, skickar pacemakern en pytteliten, helt omärklig elektrisk impuls som får hjärtat att slå precis i rätt tid. Smart, eller hur?
• Implanterbar defibrillator (ICD / Implantable Cardioverter-Defibrillator): Om du förutom ditt block även har en nedsatt pumpförmåga i hjärtat (hjärtsvikt) eller risk för farligt snabba rytmrubbningar, kan kardiologen välja en ICD eller en så kallad sviktpacemaker (CRT). Den fungerar både som en vanlig pacemaker och som en livräddande vakt som kan bryta ett farligt rytmrus.

Finns det sätt att förebygga bifascikulärt block och ta hand om hjärtat i vardagen?

Om vi ska vara helt ärliga mot varandra så finns det vissa saker vi inte kan styra över, som våra gener eller att vi blir äldre för varje år som går. Det tänker man sällan på, visst? Men du kan göra enormt mycket själv för att skydda ditt hjärtas blodkärl och muskelvävnad, så att ledningsbanorna håller sig så friska och starka som möjligt!

Här i Sverige har vi ju fantastiska möjligheter att ta hand om hjärtat med enkla medel i vardagen:

• Ät mat som hjärtat älskar: Börja gärna morgonen med en tallrik varm havregrynsgröt eller lite filmjölk med bär, och välj fiberrikt knäckebröd. Havregryn och råg hjälper till att hålla kolesterolet nere! Laga mat med rapsolja eller olivolja, ät fet fisk som lax eller makrill ett par gånger i veckan, och fyll halva tallriken med rotfrukter och grönsaker.
• Se upp med saltet: För mycket salt höjer blodtrycket, vilket sliter på hjärtats skänklar. Smaka på maten innan du saltar!
• Dagliga promenader i frisk luft: Du behöver inte springa maraton! En rask promenad på 30 minuter i skogen eller runt kvarteret varje dag gör underverk för både blodtryck och blodcirkulation.
• Fimpa cigaretterna och var måttlig med alkohol: Om du röker, be oss på vårdcentralen om hjälp med rökavvänjning – det är det absolut bästa du kan göra för dina kranskärl.
• Håll koll på vätskebalansen vid sjukdom: Om du skulle åka på en rejäl magsjuka eller svettas mycket en varm sommardag, kom ihåg att saltbalansen i blodet (särskilt kalium) påverkar hjärtats elsystem. Drick ordentligt med vatten, lite blåbärssoppa eller köp hem färdig vätskeersättning från apoteket så att kroppen inte blir uttorkad, särskilt om du tar blodtrycksmedicin eller vätskedrivande läkemedel.

Kan vi leva ett helt normalt liv med den här situationen? Hur ser utsikterna ut?

Ja, absolut! De allra flesta som har ett bifascikulärt block lever ett precis lika långt, aktivt och härligt liv som alla andra. Du kan leka med barnbarnen, påta i trädgården, resa och motionera. Om du tillhör den grupp som så småningom behöver få en pacemaker inopererad är utsikterna också alldeles strålande. En modern pacemaker gör att du kan återgå till ett helt normalt liv utan rädsla för att svimma, och batteriet i dosan håller oftast i 8 till 12 år innan det enkelt byts ut vid ett litet rutiningrepp.

När ska jag kontakta läkare på vårdcentralen eller söka vård?

Om du har läst i din journal på 1177 att du har ett bifascikulärt block eller ett skänkelblock och känner dig osäker på vad som gäller för just dig, tycker vi att du ska ringa din lokala vårdcentral och boka en vanlig telefontid eller ett besök hos din husläkare. Du ska också höra av dig till vårdcentralen eller ringa 1177 Vårdguiden om du märker att du blivit mer andfådd än vanligt, känner dig ovanligt trött i flera dagar eller tycker att pulsen känns långsam när du känner vid handleden.

Vilka är de viktigaste frågorna att ställa till din läkare?

När man sitter inne på läkarrummet på vårdcentralen är det så lätt att glömma bort allt man tänkt fråga, eller hur? Skriv gärna ner de här frågorna på en liten lapp eller i mobilen och ta med till ditt nästa besök:

• "Vilka två fasciklar eller skänklar är det som är blockerade på mitt EKG?"
• "Behöver jag göra några fler undersökningar, till exempel ett ultraljud av hjärtat eller ett långtids-EKG via remiss?"
• "Finns det några av mina nuvarande läkemedel på recept som kan påverka hjärtats ledningsbanor?"
• "Hur ofta tycker du att vi ska ta ett nytt EKG här på vårdcentralen för att följa upp det här?"
• "Vilka exakta symtom ska jag vara extra vaksam på hemma i vardagen?"

Slutligen, saker du behöver komma ihåg

Nu har vi vandrat igenom hela hjärtats fantastiska elektriska ledningssystem tillsammans! Minns du hur orolig mannen i början av vår berättelse var när han läste orden "bifascikulärt block" och "bifasisk" på nätet? När han gick hem från vårdcentralen den dagen hade han ett stort leende på läpparna, eftersom han nu förstod att den tredje ledningsbanan i hans hjärta jobbade på alldeles utmärkt och att vi nu hade full koll på läget. Kunskap tar bort rädslan, eller hur?