Benmärgsödem (svullnad i benmärgen): Orsak, symtom i ryggrad och leder samt behandling

Många av oss tänker på skelettet som något stenhårt, torrt och helt livlöst – nästan som armeringsjärnen i ett hus som bara finns där för att hålla oss upprätta. När det sedan börjar värka djupt inne i ett knä, en höft eller nere i ländryggen tror många att det bara är att "bita ihop och promenera bort det", eller att en vanlig slätröntgen alltid visar hela sanningen om det inte finns någon synlig spricka. Men faktum är att våra ben är sprudlande levande organ med riklig blodförsörjning och en mjuk, känslig insida som kan svullna upp precis som en stukad fotled. Det tänker man sällan på, visst? Vi läkare möter ofta patienter på vårdcentralen som har läst sin journal på nätet efter en magnetkameraundersökning och blivit förskräckta när de stött på det krångliga ordet benmärgsödem. Vad betyder det egentligen att man har samlat på sig vätska inne i själva benet, varför gör det så förbaskat ont och hur blir man av med det? Låt oss sätta oss ner i lugn och ro och reda ut exakt vad som händer i din kropp.

Vad är benmärgsödem och varför uppstår vätska i benmärgen?

Benmärgsödem (Bone Marrow Edema, BME) är ett medicinskt tillstånd där överflödig vätska samlas i den mjuka, svampiga benmärgen inuti skelettet, vilket skapar svullnad och ökat inre tryck. Det är oftast en skyddsreaktion på skada, artros eller inflammation och upptäcks med magnetkamera (MR).

För att verkligen förstå vad som pågår där inne i benet kan vi titta närmare på hur vårt skelett är uppbyggt. Ytterst har vi det hårda skalet av kompakt ben, men längst där inne finns vår benmärg (bone marrow). Du vet, benmärgen är en mjuk, svampliknande vävnad med ett finmaskigt nätverk av små blodkärl och balkar. Det är här inne som kroppens livsviktiga blodstamceller produceras varje dag. Ordet "ödem" är helt enkelt vårt medicinska ord för svullnad orsakad av vätskeansamling. Ibland kallar röntgenläkarna detta även för benmärgslesioner (bone marrow lesions) i sina utlåtanden.

Tänk dig själv vad som händer när du slår i smalbenet i ett soffbord. Då svullnar huden upp utåt och du får en bula och ett blåmärke. Men vad händer när svullnaden uppstår inuti ett hårt ben som inte kan töja på sig? Eftersom det hårda yttre benskalet inte ger vika en enda millimeter, stiger trycket där inne i benmärgen när vätskan tränger ut i vävnaden. Och det är just detta ökade tryck som retar de små smärtnerverna i benet och ger den där djupa, molande värken som många beskriver. Nu känns det plötsligt helt logiskt varför det kan göra så ont trots att inget ser brutet ut utanpå, eller hur?

För det mesta upptäcks benmärgsödem när vi läkare på din lokala vårdcentral skickar en remiss till en magnetkameraundersökning (Magnetic Resonance Imaging, MRI) för att utreda en envis ledvärk, ryggsmärta eller idrottsskada. Den stora goda nyheten är att den här vätskeansamlingen i de allra flesta fall är reversibel – den går alltså tillbaka och läker ut av sig själv med tiden när den bakomliggande orsaken får ro att läka.

Vilka är de huvudsakliga typerna av benmärgsödem (BME)?

När vi läkare bedömer ditt svar från magnetkameran brukar vi dela in benmärgsödem i två huvudkategorier beroende på varför vätskan har dykt upp. Har du också undrat varför vissa får en tydlig förklaring direkt medan andra får höra att orsaken är ett mysterium? Det beror precis på vilken av dessa två typer det handlar om.

1. Sekundärt benmärgsödem (den vanligaste formen)

Vid sekundärt benmärgsödem är vätskeansamlingen i benet en direkt följd – en reaktion – på ett annat medicinskt tillstånd eller en känd påfrestning i kroppen. Om du till exempel har artros (osteoarthritis) i knät där brosket har blivit tunt och slitet, stöter benändarna hårdare mot varandra vid varje steg du tar. Då reagerar det underliggande benet med att bilda ett ödem av ren stress. Samma sak händer efter en stukning eller vid en reumatisk inflammation. Intressant nog kan man vid sekundärt benmärgsödem ha allt från rejäl smärta till att inte ha några symtom alls från själva ödemet. Det är precis därför det ibland dyker upp som ett bifynd när man röntgar leden av en helt annan anledning.

2. Spontant eller primärt benmärgsödem

I mer sällsynta fall ser vi ett kraftigt och smärtsamt benmärgsödem på MR-bilderna, men hur noggrant vi än letar hittar vi ingen föregående olycka, ingen artros och ingen annan bakomliggande sjukdom. Vätskan har helt enkelt dykt upp spontant. När du har en sådan oförklarlig svullnad i benet tillsammans med tydlig smärta kallar vi det för benmärgsödemsyndrom (Bone Marrow Edema Syndrome, BMES). Låt oss titta lite närmare på vad som skiljer detta syndrom från ett vanligt ödem.

Vad är skillnaden mellan vanligt benmärgsödem (BME) och benmärgsödemsyndrom (BMES)?

Många patienter blandar ihop de här två begreppen, och det är inte alls konstigt eftersom namnen är så lika. Enkelt uttryckt är vanligt benmärgsödem (BME) ett röntgenfynd – ett tecken på att skelettet reagerar på något – medan benmärgsödemsyndrom (BMES) är en egen, sällsynt medicinsk diagnos (ibland även kallad övergående benskörhet i höften).

Vid BMES vet forskarna ännu inte exakt vad som utlöser svullnaden från början. Det vi läkare däremot ser i vardagen är ett tydligt mönster: tillståndet drabbar oftast medelålders män mellan 30 och 60 år, men det kan även ses hos kvinnor (särskilt under den sista tredjedelen av en graviditet). Det sätter sig nästan alltid i kroppens viktbärande delar, allra främst i höftleden, knäet, fotleden eller foten. Oftast drabbas bara ett enda ben åt gången, men ibland kan syndromet "vandra" från en led till en annan över tid.

Forskning tyder på att BMES kan hänga ihop med faktorer som påverkar mikrocirkulationen och benhälsan i kroppen, såsom förhöjda blodfetter – hyperlipidemi (hyperlipidemia) – och D-vitaminbrist (vitamin D deficiency), något som ju är extra vanligt här uppe i Sverige under våra mörka vinterhalvår. Eftersom BMES är ett eget syndrom utan en trasig menisk eller artros i botten, lägger vi läkare upp utredningen och behandlingen på ett lite annorlunda sätt, med stort fokus på total avlastning för att skydda det tillfälligt sköra benet.

Vem löper störst risk att drabbas och vad orsakar svullnaden i benet?

Sanningen är att vem som helst kan utveckla ett benmärgsödem, oavsett ålder eller kön – från den unga löparen som tränar inför Göteborgsvarvet till pensionären med värkande knän. Men risken ökar markant om ditt skelett redan är utsatt för extra slitage, skörhet eller inflammation. Till de vanligaste riskgrupperna hör personer som lever med olika former av ledinflammation (arthritis), benskörhet (osteoporosis), lokaliserade beninfektioner eller blodsjukdomar.

För att ge dig en riktigt tydlig överblick – och för att svara på de frågor som många googlar hemma vid köksbordet om allt från ryggvärk till oro för cancer – har vi delat in orsakerna i sju tydliga huvudgrupper. Vi tar dem en i taget!

1. Olyckor, överbelastning och skador (Trauma)

Det här är utan tvekan en av de vanligaste orsakerna vi ser på vårdcentralen och inom idrottsmedicinen. Varje gång ett ben utsätts för en plötslig smäll eller ett upprepat mekaniskt tryck kan de mikroskopiska benbalkarna där inne få små, små skador (så kallade "bone bruises" eller benblåmärken):

• Främre korsbandsskada (Anterior Cruciate Ligament injury, ACL): När ett korsband brister i knät – till exempel i skidbacken i Åre eller på fotbollsplanen – slår lårbenet och skenbenet våldsamt ihop. Nästan alla med en akut korsbandsskada har ett tydligt benmärgsödem på MR.
• Stressfrakturer (Stress fractures): Fina, hårfina utmattningssprickor i benet som uppstår när man ökar sin träning för snabbt, exempelvis vid långdistanslöpning på hård asfalt. Ses ofta i foten, skenbenet, höften eller knäet.
• Benmärgsödem i ryggraden och kompressionsfrakturer (Spinal bone marrow edema & compression fractures): Om en ryggkota sjunker ihop efter ett fall eller på grund av benskörhet bildas ett akut ödem i kotan. Det är just detta ödem som visar röntgenläkaren att kotfrakturen är färsk och smärtande.
• Höftluxation (Hip dislocation) och andra ledskador: Kraftiga vridvåld eller urledvridningar i fotled, knä, höft eller ryggrad.
• Komplext regionalt smärtsyndrom (Complex Regional Pain Syndrome, CRPS): Ett långvarigt, intensivt smärttillstånd i en arm eller ett ben som ibland kan utvecklas efter en skada eller operation.

2. Degenerativa tillstånd och benmärgsödem i ryggraden

När våra leder och diskar åldras och slits med åren förändras hur krafterna fördelas i skelettet. Det märks särskilt tydligt på tre områden:

• Artros (Osteoarthritis): När det stötdämpande ledbrosket i knän eller höfter tunnas ut ökar trycket på benet direkt under brosket, vilket skapar vätskeansamling och smärta.
• Benmärgsödem i ryggraden (Modic-förändringar / Modic changes): Har du läst om "benmärgsödem i kotorna" eller "Modic typ 1" i ditt MR-svar av ländryggen? När en disk mellan ryggkotorna slits och blir plattare kan det uppstå små sprickor och en reaktiv inflammation med ödem i ryggkotornas ändplattor. Detta ger ofta en djup, molande ländryggssmärta som känns värst på morgonen eller när du böjer dig framåt.
• Tendinopati (Tendinopathy): Långvariga senbesvär och slitage där en sena fäster hårt in i benet och skapar en dragning och svullnad i benmärgen intill.

3. Inflammation i rörelseapparaten (Reumatiska tillstånd)

Ibland är det kroppens eget immunförsvar som startar en steril inflammation i leder, senfästen och ryggkotor. Då ser vi benmärgsödem som ett tidigt och viktigt tecken på magnetkameran:

• Ankyloserande spondylit (Ankylosing spondylitis, AS / Bechterews sjukdom): En inflammatorisk ryggsjukdom som ger stelhet och värk i ryggraden.
• Sakroiliit (Sacroiliitis): Inflammation i SI-lederna längst ner i korsryggen mellan korsbenet och bäckenet). Här är just benmärgsödem på MR ofta det allra första beviset vi läkare hittar!
• Reumatoid artrit (Rheumatoid arthritis, RA / ledgångsreumatism) och psoriasisartrit (Psoriatic arthritis): Kroniska ledinflammationer där benmärgsödem intill leden visar att inflammationen är aktiv.
• Entesit (Enthesitis): En lokal inflammation precis i den punkt där senor och ledband fäster in i skelettet (till exempel vid hälsenan eller under hälen).

4. Infektioner och inflammation i benmärgen

Många som söker på nätet undrar om benmärgsödem är samma sak som en farlig "inflammation eller infektion i benmärgen". Det är viktigt att skilja på en vanlig reaktiv svullnad och en äkta bakterieinfektion. Men ja, om bakterier tar sig in i skelettet eller en led skapar det ett kraftigt benmärgsödem:

• Osteomyelit (Osteomyelitis / beninfektion): En infektion inne i själva benet och benmärgen, oftast orsakad av bakterier som nått dit via blodet eller från ett djupt sår. Detta ger uttalat ödem tillsammans med feber och kraftig sjukdomskänsla.
• Septisk artrit (Septic arthritis): En akut och allvarlig bakterieinfektion inne i en led som snabbt måste behandlas på sjukhus.

5. Nedsatt blodtillförsel (Ischemiska tillstånd)

Precis som hjärtat och musklerna behöver vår benmärg en jämn ström av syrerikt blod för att må bra. Om blodflödet stryps uppstår syrebrist och svullnad:

• Avaskulär nekros / Osteonekros (Avascular necrosis / Osteonecrosis): Ett tillstånd där blodtillförseln till en del av ett ben (ofta lårbenshuvudet i höften eller knäet) plötsligt försämras så att benvävnaden tar skada.
• Charcotfot (Charcot foot / neuropathic arthropathy): En allvarlig fotkomplikation som kan drabba personer med långvarig diabetes och nedsatt känsel (neuropati) i fötterna, där små obemärkta skador leder till kraftigt benmärgsödem och svullnad i foten.

6. Ämnesomsättnings- och bristsjukdomar (Metaboliska tillstånd)

Balansen av hormoner, vitaminer och mineraler styr hur starkt vårt skelett är. Om ämnesomsättningen rubbas blir benet mjukare eller skörare och samlar lättare på sig vätska vid vanlig vardagsbelastning:

• Osteoporos (Osteoporosis / benskörhet) och osteomalaci (Osteomalacia / benuppmjukning hos vuxna): Gör att benbalkarna lättare sviktar, särskilt i höfter, knän och ryggkotor.
• Uttalad D-vitaminbrist: Försvårar kroppens förmåga att bygga in kalcium i skelettet.
• Hyperparatyreoidism (Hyperparathyroidism): Överaktivitet i bisköldkörtlarna som rubbar kalciumbalansen i blodet och skelettet.
• Cushings syndrom (Cushing's syndrome): Ett tillstånd med för höga nivåer av stresshormonet kortisol i kroppen (eller långvarig behandling med höga doser kortisontabletter), vilket försvagar benvävnaden.
• Kronisk njursjukdom (Chronic kidney disease) samt sällsynta tillstånd som mastocytos (Mastocytosis).

7. Kan benmärgsödem bero på cancer i benmärgen eller skelettet?

Låt oss stanna upp här en sekund, för det här är något som många ligger vakna och oroar sig för. När man läser ordet "benmärg" och "förändring" i ett röntgensvar drar tankarna lätt iväg till benmärgscancer eller skelettcancer. Vad tror du själv – är det en vanlig orsak? Nej, lyckligtvis är cancer en mycket ovanlig orsak till att man hittar ett isolerat benmärgsödem hos en i övrigt frisk person som sökt för ont i ett knä eller en rygg.

Men för att vara helt medicinskt noggranna ska vi nämna att elakartade tillstånd ibland kan ge ödem i benmärgen runt omkring tumörcellerna, eller som en reaktion efter strålbehandling:

• Skelettmetastaser (Bone metastases): När en känd cancersjukdom (till exempel från bröst eller prostata) har spridit sig till skelettet.
• Blod- och benmärgssjukdomar: Såsom akut myeloisk leukemi (Acute Myeloid Leukemia, AML) eller myelom.
• Primära skelettumörer: Sällsynta tumörer som uppstår direkt i ben eller brosk, exempelvis osteosarkom (Osteosarcoma), kondrosarkom (Chondrosarcoma) eller Ewings sarkom (Ewing sarcoma).

Kom ihåg att en röntgenläkare ser tydlig skillnad på ett vanligt mekaniskt benmärgsödem (som vid artros eller en stukning) och en misstänkt tumörförändring på MR-bilderna!

Vilka är symtomen på benmärgsödem (och kan det ge en knöl på benet)?

Hur märker man själv i vardagen att man har fått ett benmärgsödem? Det allra tydligaste och vanligaste symtomet är smärta djupt inne i eller runt det drabbade benet eller leden. Många beskriver det som en dov, bultande eller molande tandvärkskänsla inne i skelettet.

Smärtan har ett väldigt typiskt mönster som vi läkare lyssnar efter: den förvärras nästan alltid när du belastar benet – till exempel när du går i trappor, reser dig ur soffan eller bär matkassar hem från affären – och den brukar lindras när du vilar. Om ödemet är kraftigt kan det dock även småvärka på natten när du ligger stilla i sängen. Utöver smärtan kan du ibland märka av:

• Ledutgjutning (Joint effusion): Att själva leden intill benet (till exempel knäleden) svullnar upp och fylls med extra ledvätska som en reaktion på irritationen.
• Värmeökning och stelhet: Att området över leden känns lite varmare än normalt när du lägger handen på det, och att leden känns stel och trögstartad på morgonen.
• Hur är det med en hård knöl på benet? Vissa patienter söker för att de känt en liten hård "benknöl" och undrar om det är benmärgsödem. Själva benmärgsödemet sitter ju inuti benet och bildar ingen synlig knöl på utsidan, men om du har artros (som ofta går hand i hand med ödem) kan kroppen bilda små benpålagringar (osteofyter) vid ledkanten som känns som hårda små knölar under huden.

Och som vi nämnde lite tidigare: en del personer med ett lindrigt sekundärt benmärgsödem har faktiskt inga symtom alls från själva ödemet, utan det upptäcks av en ren slump!

Hur ställer vi läkare diagnosen benmärgsödem?

Om du kommer till din husläkare på vårdcentralen med långvarig smärta i en höft, ett knä, en fot eller i ryggen börjar vi alltid med ett ordentligt samtal och en noggrann kroppsundersökning. Vi känner på leden, testar din rörlighet och lyssnar på hur besvären startade.

Här kommer en superviktig detalj som förklarar varför diagnosen ibland dröjer: ett benmärgsödem syns inte på en vanlig slätröntgen eller en vanlig datortomografi (CT)! På en vanlig röntgenbild ser man bara den hårda kalkstrukturen i benet, och den ser ofta helt normal ut trots att benmärgen där inne är rejält svullen. Det är ganska överraskande, eller hur?

För att säkert identifiera benmärgsödem och ta reda på vad som ligger bakom kan vi använda följande undersökningar:

• Magnetkameraundersökning (MR / MRI): Detta är "guldstandarden" och det absolut viktigaste verktyget. Magnetkameran reagerar på väteatomer i vatten och lyser upp vätskeansamlingen inne i benmärgen som ett tydligt vitt område på bilderna.
• Blodprover (Blood tests): På vårdcentralens laboratorium kan vi ta enkla blodprover för att kontrollera sänka och snabbsänka (CRP) vid misstanke om inflammation eller infektion, samt mäta D-vitamin, kalkvärden, njurfunktion och blodstatus.
• Ultraljudsundersökning (Ultrasound): Kan inte se djupt in i själva benmärgen, men är jättebra för att snabbt se om det finns vätska i leden (ledutgjutning) eller inflammation i senfästen utanpå benet.
• Bentäthetsmätning (DEXA / DXA scan): En enkel och smärtfri röntgenundersökning som mäter om du har benskörhet (osteoporos), vilket är särskilt värdefullt om du drabbats av kompressionsfrakturer i ryggen eller spontant benmärgsödem.
• Benmärgsbiopsi (Bone marrow biopsy): Behövs extremt sällan vid vanligt benmärgsödem, men i de fåtal fall där MR-bilden eller blodproverna ser oklara ut kan en specialist ta ett litet vävnadsprov från benet för att utesluta blodsjukdom eller infektion.

Jämförelsetabell: Olika orsaker till benmärgsödem och vad du bör göra

Eftersom benmärgsödem kan ha så skilda orsaker är det till stor hjälp att se hur symtomen och åtgärderna skiljer sig åt. I tabellen här nedanför har vi ställt samman de vanligaste situationerna vi möter i vården:

Hur behandlas benmärgsödem och vad kan man göra själv?

Minns du att vi pratade om i inledningen att benmärgsödem i de allra flesta fall går över av sig självt? Det stämmer verkligen, men nyckelordet här är tid och att behandla den bakomliggande orsaken. Eftersom benvävnad läker långsamt är vårt viktigaste mål att lindra din smärta och minska trycket på benet så att kroppen i lugn och ro kan suga upp den överflödiga vätskan.

Grundbehandlingen som vi läkare på vårdcentralen brukar lägga upp tillsammans med dig består av:

• Anpassad vila och avlastning (Weight-bearing modification): Det absolut viktigaste steget är att sluta provocera fram den skarpa smärtan. Om ödemet sitter i foten, knäet eller höften kan du behöva avstå från löpning, hopp och tunga lyft i några månader. Ibland rekommenderar vi att du använder kryckor eller en avlastande skena under en period för att ge benet total ro.
• Fysioterapi (Sjukgymnastik / Physical therapy): I Sverige kan du boka tid direkt hos en fysioterapeut utan remiss. En duktig fysioterapeut hjälper dig med skonsamma övningar som stärker musklerna runt leden utan att trycka ihop det svullna benet – som en skyddande muskelkorsett för ditt knä eller din ryggrad!
• Smärtstillande och antiinflammatoriska läkemedel: För att dämpa värken och irritationen kan vi rekommendera paracetamol eller icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), såsom ibuprofen eller naproxen. Rådgör alltid med din läkare först, särskilt om du har känslig mage, högt blodtryck eller nedsatt njurfunktion.
• Tillskott av D-vitamin och kalcium: Om provtagningen på vårdcentralen visar att du har låga nivåer av D-vitamin eller benskörhet är det jätteviktigt att fylla på depåerna med rätt läkemedel på recept, och att äta en näringsrik vardagsmat med kalciumrika livsmedel som filmjölk, ost, havregrynsgröt med mjölk och fet fisk som lax.

Behandling i svåra eller långdragna fall

Om ditt benmärgsödem är mycket uttalat, ger svår smärta som inte ger med sig med vanlig vila, eller om det handlar om svårbehandlat benmärgsödemsyndrom (BMES) eller begynnande osteonekros, kan vi skicka en remiss till en ortopedspecialist eller reumatolog. Då finns mer riktade behandlingar att ta till:

• Kortisoninjektioner (Steroid injections): Om ödemet hänger ihop med en kraftig ledinflammation eller artros i exempelvis knäleden kan läkaren ge en lokal kortisonspruta i leden för att lugna ner svullnaden och smärtan.
• Läkemedel som stärker benet (Bisfosfonater eller Iloprost): Vid svåra fall av primärt benmärgsödemsyndrom kan specialister på sjukhus ibland ge läkemedel som normalt används mot benskörhet (bisfosfonater) eller kärlvidgande dropp för att skynda på läkningen och lindra trycket i benet.
• Kirurgisk tryckavlastning (Core decompression surgery): Om det inre trycket i exempelvis lårbenshuvudet är så högt att blodcirkulationen hotas, kan en ortopedkirurg göra ett litet ingrepp som kallas core decompression (borrning / märgdekompression). Kirurgen borrar då ett eller flera millimeterstora kanaler in i det drabbade benet. Det släpper genast på det onda övertrycket där inne och stimulerar nya, friska blodkärl att växa in! Ibland fyller man även kanalen med bentransplantat (bone graft) för extra stadga.
• Riktad behandling vid bakomliggande sjukdom: Om benmärgsödemet i sällsynta fall beror på en blodsjukdom eller cancer i benmärgen sköts behandlingen av specialister på sjukhuset, där bland annat stamcellstransplantation (benmärgstransplantation) eller onkologisk behandling kan bli aktuell.

Hur lång är läkningstiden och hur tar man hand om sig själv i vardagen?

Ärligt talat är det här den fråga som kräver allra mest mental styrka av dig som patient: "Hur länge ska det här egentligen hålla på?" Eftersom benmärg och benbalkar har en mycket långsammare ämnesomsättning än exempelvis huden eller en muskel, tar läkningen tid.

För de allra flesta tar det mellan 4 och 12 månader innan symtomen har klingat av och benmärgsödemet har försvunnit. I mer envisa fall – eller om man råkar börja belasta benet för tungt och för tidigt så att svullnaden blossar upp igen – kan det ta upp till 1,5 till 2 år innan det är helt utläkt på MR. Men håll modet uppe! Smärtan brukar bli betydligt mildare långt innan den sista lilla vätskefläcken är borta på röntgenbilden.

Kan man förebygga benmärgsödem helt? Det finns tyvärr inget magiskt knep som garanterar att man aldrig får det, men genom att trappa upp ny träning stegvis, använda bra skor, ta hand om sin benhälsa med D-vitamin och söka vård tidigt när en led börjar göra ont minskar du risken för långdragna besvär rejält.

Du bör också boka en vanlig uppföljningstid hos din läkare på vårdcentralen om dina symtom inte alls har börjat bli bättre efter några månaders avlastning, om värken plötsligt ändrar karaktär och blir värre på natten, om du går ner i vikt ofrivilligt, eller om du får besvärliga biverkningar (som magont) av dina smärtstillande läkemedel.