Diera v srdci (díra v srdci) u dospělých: Katetrizační uzávěr defektu septa (ASD, PFO) a rekonvalescence

Když pacienti v naší ordinaci poprvé uslyší diagnózu diera v srdci (česky díra v srdci, často vyhledávaná také bez háčků a čárek jako dira v srdci), v jejich očích se téměř okamžitě objeví obrovský strach. Ať už tento výraz hledáte ve slovenštině, nebo v češtině, přirozeně vás jako první napadne děsivá představa náročné operace na otevřeném srdci, dlouhého pobytu na jednotce intenzivní péče a velké jizvy na hrudníku. Nad tím by se v první chvíli vylekal úplně každý, viďte? My lékaři vám ale hned na začátku můžeme přinést obrovskou úlevu.

Současná medicína a intervenční kardiologie v České republice udělaly za poslední desetiletí neuvěřitelný skok kupředu. Místo velkého chirurgického zákroku dnes dokážeme většinu těchto vrozených otvorů v srdeční přepážce uzavřít pomocí drobného, chytrého implantátu (tzv. okluderu) zavedeného přes tenkou cévku z třísla. Celý zákrok, kterému odborně říkáme katetrizační uzávěr srdečního defektu (Transcatheter Cardiac Defect Closure), probíhá šetrně, bez skalpelu na hrudi a většina pacientů odchází z nemocnice domů už druhý den po výkonu. Pojďme se společně podívat na to, co přesně se ve vašem srdci děje, jak toto speciální uzavírací zařízení funguje a jak se připravit na hladký návrat do běžného života.

Co je to za „díru v srdci“ (diera v srdci) a jaký je rozdíl mezi ASD a PFO?

Díra v srdci (často hledaná i jako diera v srdci) je lidové označení pro vrozený otvor v mezisíňové přepážce, tedy ve svalové stěně oddělující pravou a levou srdeční síň. V klinické praxi rozlišujeme dva hlavní typy: defekt síňového septa (ASD) a patentní foramen ovale (PFO), které dnes bezpečně uzavíráme katetrizačním implantátem.

Abychom pochopili, proč k tomuto stavu dochází, představme si naše srdce jako čtyřpokojový dům. Dvě horní místnosti se nazývají srdeční síně (Atria) – pravá a levá. Mezi nimi stojí pevná příčka, které my lékaři říkáme mezisíňová přepážka (Interatrial Septum). Když se člověk narodí s drobným otvorem nebo netěsností v této příčce, mluvíme o neuzavřené komunikaci mezi síněmi. Docela jednoduchá představa, že?

V kardiologických ambulancích a u nás v ordinacích praktických lékařů se setkáváme především se dvěma odlišnými stavy, které pacienti souhrnně nazývají dírou v srdci:

1. Defekt síňového septa – ASD (Atrial Septal Defect)

V tomto případě jde o skutečný strukturní otvor v přepážce, se kterým se dítě už narodí. Během vývoje plodu v děloze se přepážka mezi síněmi nevytvořila úplně celá a zůstalo v ní „okénko“. Tímto otvorem pak krev neustále přetéká z jedné strany srdce na druhou (nejčastěji zleva doprava, protože v levé síni je vyšší tlak). Pokud je otvor malý, nemusí o něm člověk desítky let vůbec vědět a přijde se na něj náhodou třeba při preventivní prohlídce, kdy praktický lékař fonendoskopem zaslechne jemný srdeční šelest a napíše vám žádanku na ultrazvuk srdce – echokardiografii (Echocardiography).

2. Patentní foramen ovale – PFO (Patent Foramen Ovale)

Napadlo vás někdy, jak vlastně dýchá miminko v maminčině bříšku, když jeho plíce ještě nefungují? Příroda to vymyslela geniálně. Každý z nás měl před narozením v mezisíňové přepážce malý otvor fungující jako jednocestná klapka či dvířka – oválné okénko (Foramen Ovale). Okysličená krev z placenty díky němu mohla obejít nefunkční plíce a proudit rovnou do těla plodu. Jakmile se ale narodíme a poprvé se nadechneme, tlak v levé síni stoupne, tato „dvířka“ se přiklopí a během prvních měsíců života pevně srostou.

A teď přichází to nejzajímavější: přibližně u každého čtvrtého dospělého člověka (tedy u 20 až 25 % populace!) se tato chlopeň po narození nepřilepí úplně dokonale. Nevznikne tam sice chybějící kus tkáně jako u ASD, ale zůstane tam úzká štěrbinovitá chlopeň, která se při zvýšení tlaku v hrudníku (například při zakašlání, kýchnutí, zvedání těžkého nákupu nebo při tlačení na toaletě) může na zlomek vteřiny pootevřít. Tomuto stavu říkáme patentní (otevřené) foramen ovale. Překvapivé, kolik lidí s tím běžně chodí po světě, aniž by o tom tušili, viďte?

Proč potřebujete tento otvor v srdci uzavřít a co hrozí při neléčení?

Možná si teď říkáte: „Když jsem s tím žil třicet nebo čtyřicet let bez větších potíží, proč bych měl najednou podstupovat nějaký zákrok?“ To je naprosto logická otázka. Pravdou je, že spousta drobných otvorů (zejména nekomplikované PFO bez jakýchkoliv příznaků) se vůbec uzavírat nemusí a pouze je sledujeme. Jsou ale situace, kdy nám tento otvor začne v těle dělat neplechu, a tehdy je jeho uzavření zásadní pro ochranu vašeho zdraví i života.

Vzpomeňte si, jak funguje krevní oběh: levá strana srdce rozvádí do celého těla a mozku „čistou“, kyslíkem nabitou krev z plic. Pravá strana srdce naopak sbírá z těla „opotřebovanou“, odkysličenou krev a posílá ji do plic k vyčištění a okysličení. Co myslíte, že se stane, když je mezi těmito dvěma oddělenými okruhy díra?

• Přetížení pravé poloviny srdce a plic (typické pro ASD): Protože v levé síni je vyšší tlak, okysličená krev se přes otvor neustále vrací zpátky do pravé síně a odtud znovu do plic. Pravá část srdce tak musí přečerpávat mnohem větší objem krve, než na jaký byla stavěna. Postupem let se pravá síň a komora zvětšují, stěny se unavují, objevuje se srdeční arytmie (Cardiac Arrhythmia – nejčastěji fibrilace síní), zadýchávání do schodů, chronická únava a v pokročilých případech i zvýšený tlak v plicních cévách, tedy plicní hypertenze (Pulmonary Hypertension).
• Riziko cévní mozkové příhody neboli mrtvice (typické pro PFO): V žilách našich nohou se občas mohou vytvořit mikroskopické krevní sraženiny (tromby). U zdravého člověka bez otvoru v přepážce doputuje taková drobná sraženina žilní krví do pravé poloviny srdce a odtud do plic, kde funguje jemné kapilární síto, které ji bezpečně zachytí a rozpustí, aniž byste cokoliv pocítili. Jenže pokud máte PFO nebo ASD a v danou chvíli třeba silně zakašlete, sraženina může přes otvor „proklouznout“ z pravé síně rovnou do levé síně! Tím obejde plicní filtr a tepennou krví vystřelí přímo do mozku, kde ucpe mozkovou tepnu. Tomuto ději říkáme paradoxní embolie (Paradoxical Embolism) a je to jedna z nejčastějších příčin nečekané mozkové mrtvice u mladých lidí do 55 let.
• Uzavření přívěsku levé síně (LAA – Left Atrial Appendage): Kromě uzávěru otvorů v přepážce se velmi podobné katetrizační zařízení (okluder) používá u dospělých pacientů s fibrilací síní k uzavření tzv. ouška levé síně – malého vychlípeného váčku v srdci, kde se nejčastěji tvoří sraženiny, pokud pacient nemůže ze zdravotních důvodů dlouhodobě užívat léky na ředění krve.

Teď už je mnohem jasnější, proč my lékaři v určitých případech trváme na tom, abychom tato „zadní vrátka“ v srdci bezpečně a natrvalo zamkli, že ano?

Jak se uzavírací zařízení (okluder) zavádí do srdce při katetrizaci?

Pojďme si krok za krokem představit, jak samotný zákrok probíhá ve specializovaném kardiocentru (například ve fakultní nebo krajské nemocnici v ČR). Zapomeňte na celkovou narkózu s dýchacím přístrojem a rozřezání hrudní kosti. Dnes se více než 80 % defektů typu ASD a prakticky 100 % uzávěrů PFO provádí metodou zvanou srdeční katetrizace (Cardiac Catheterization).

Způsob, jakým intervenční kardiologové toto zařízení na místo dopraví, připomíná jemnou hodinářskou práci:

1. Příprava a znecitlivění: Na katetrizačním sále ležíte na zádech. Oblast třísla (nejčastěji pravého) se pečlivě vydezinfikuje a lékař vám ji znecitliví lokální injekcí, takže necítíte žádnou ostrou bolest – jen mírný tlak. Často dostanete do žíly i lehký lék na zklidnění (analgosedaci), abyste byli v naprosté pohodě.
2. Zavedení tenké cévky (katétru): Do velké stehenní žíly (Vena femoralis) v třísle lékař zavede tenkou, ohebnou plastovou trubičku zvanou katétr (Catheter). Protože uvnitř našich cév nejsou žádná nervová zakončení pro bolest, samotný pohyb cévky směrem k srdci vůbec necítíte!
3. Navigace pod rentgenem a ultrazvukem: Pomocí speciálního rentgenového zobrazení a ultrazvukové sondy (často zavedené přes jícen nebo přímo v cévě – tzv. intrakardiální echokardiografie) lékař na obrazovce na milimetr přesně vidí otvor ve vaší srdeční přepážce a přivede konec katétru přímo skrz něj z pravé síně do levé.
4. Rozvinutí „dvojitého deštníčku“: Samotné uzavírací zařízení, kterému odborně říkáme okluder (Occluder Device), je složené do úzké ruličky uvnitř katétru. Vypadá jako dva malé ploché disky nebo deštníčky spojené krátkým krčkem. Jakmile lékař vysune první část z trubičky v levé síni, otevře se první deštníček a přitiskne se k přepážce zleva. Poté kardiolog katétr kousek povytáhne do pravé síně, kde se rozvine druhý deštníček.
5. Uzamčení a uvolnění: Oba disky k sobě pevně sevřou okraje srdeční přepážky z obou stran – přesně jako když zapnete dvoudílný patentek na bundě nebo manžetový knoflíček. Otvor je v tu chvíli mechanicky utěsněn. Lékař pomocí ultrazvuku zkontroluje, že okluder perfektně sedí, nebrání pohybu srdečních chlopní, a následně ho odšroubuje z vodícího drátku. Katétr se vytáhne z třísla, místo vpichu se na několik hodin stlačí a zákrok, který trvá většinou jen 30 až 60 minut, je u konce!

Tyto implantáty se vyrábějí v celé řadě velikostí (s průměrem od 4 až do 40 milimetrů) a jsou upleteny ze speciální paměťové slitiny niklu a titanu zvané nitinol (Nitinol), vyplněné jemnou polyesterovou tkaninou. Nitinol má úžasnou vlastnost: i když ho zmáčknete do tenké trubičky, po vysunutí v teple lidského těla si okamžitě „vzpomene“ na svůj původní tvar deštníčku.

Jaké jsou výhody a možné vedlejší účinky katetrizačního uzávěru?

Stejně jako u každého medicínského výkonu v lidském těle, i zde my lékaři vždy pečlivě vážíme přínosy a případná rizika. Dobrou zprávou je, že katetrizační uzávěr ASD a PFO patří v moderní kardiologii mezi velmi bezpečné a rutinně prováděné výkony s vysokou úspěšností přesahující 95 %.

Abychom vám dali jasný a přehledný obrázek o tom, co je po zákroku běžné a jaké vzácné komplikace mohou nastat, připravili jsme pro vás tuto srovnávací tabulku:

Co děláme my lékaři, abychom předešli nežádoucím účinkům?

Možná vás zajímá, jaké pojistky má moderní medicína, aby se minimalizovala i ta nejmenší rizika, o kterých jsme si před chvílí říkali. Bezpečnost pacienta začíná dávno předtím, než vůbec vkročíte na katetrizační sál:

• Precizní měření a výběr správné velikosti: Před samotným výkonem (a často i během něj) provádějí kardiologové podrobné jícnové ultrazvukové vyšetření – transezofageální echokardiografii (TEE – Transesophageal Echocardiography). Pomocí speciálního měřicího balónku změří přesný průměr otvoru i pevnost okolních okrajů přepážky. Správně zvolená velikost okluderu je naprostým klíčem k tomu, aby zařízení perfektně drželo a zároveň netlačilo na okolní tkáně (prevence tzv. eroze srdeční stěny).
• Ochrana proti sraženinám (Antiagregační léčba): Hned po zavedení dostanete rozpis léků, které brání shlukování krevních destiček – odborně antiagregancia (Antiplatelet Therapy) nebo v některých případech léky na ředění krve – antikoagulancia (Anticoagulants). Tyto léky chrání povrch deštníčku po dobu prvních 6 měsíců, dokud přes něj nepřeroste hladká vrstva vašich vlastních buněk.
• Myslíme i na budoucnost vašeho srdce: Nejnovější generace okluderů jsou zkonstruovány tak chytře, že mají velmi jemnou středovou část. Kdybyste v budoucnu (třeba za dvacet let) potřebovali jiný katetrizační zákrok v levé síni – například ablaci pro arytmii –, kardiologové dokážou v případě potřeby proniknout cévkou i přes zhojenou přepážku nebo vedle implantátu.

Co můžete udělat pro svou bezpečnost vy? (Prevence infekční endokarditidy)

Tady prosím zbystřete, protože tato část je pro vaše zdraví v prvním půlroce po zákroku naprosto zásadní. Dokud je kovová a textilní struktura okluderu obnažená v krevním proudu a není plně přerostlá vaší vlastní tkání (což trvá oněch 6 měsíců), existuje drobné riziko, že by se na ní mohly usadit bakterie, které se do krve dostanou třeba z krvácejících dásní. Takové infekci vnitřní výstelky srdce říkáme infekční endokarditida (Infective Endocarditis).

Jak se proti ní spolehlivě ochránit? Je to jednodušší, než si myslíte:

• Noste u sebe průkaz pacienta s implantátem: Při propuštění z nemocnice dostanete malou kartičku (podobnou občance nebo kartičce pojišťovny), kde je uveden přesný typ, velikost a datum zavedení vašeho okluderu. Noste ji stále v peněžence u průkazu zdravotní pojišťovny a ukažte ji každému lékaři i zubaři, kterého navštívíte.
• Pozor na zubaře a dentální hygienu v prvních 6 měsících: Chystáte se na vytržení zubu, hloubkové čištění zubního kamene, ošetření kořenových kanálků nebo jakýkoliv zákrok, při kterém teče v ústech krev? Během prvních 6 měsíců po zavedení okluderu musíte před takovým krvavým stomatologickým výkonem užít jednorázovou ochrannou dávku antibiotik (tzv. antibiotickou profylaxi, obvykle 1 hodinu před zákrokem). Vždy se předem poraďte se svým zubařem nebo praktickým lékařem, aby vám vystavil recept do lékárny.
• Pečujte o svůj chrup každý den: Nejlepší prevencí je vůbec nedat bakteriím v ústech šanci. Čistěte si zuby jemným kartáčkem dvakrát denně, používejte mezizubní kartáčky a udržujte dásně bez zánětu. Pokud je to možné, nechte si chrup zkontrolovat a spravit u zubaře ještě před plánovanou katetrizací!
• Nepodceňujte nevysvětlitelné horečky: Pokud se u vás v měsících po zákroku objeví déletrvající horečka bez jasné příčiny, zimnice, noční pocení, neobvyklá bolest kloubů nebo celková schvácenost, nesnažte se to jen „přechodit“ s paracetamolem a čajem. Navštivte svého praktického lékaře, upozorněte ho na nedávno zavedený srdeční implantát a nechte si udělat odběr krve na zánětlivé parametry (CRP, krevní obraz).

Jak dlouho trvá hojení, co se děje s implantátem v těle a můžete na magnetickou rezonanci?

Vzpomínáte si, jak jsme na začátku zmiňovali, že rozdíl oproti klasické operaci je propastný? U katetrizačního uzávěru zůstáváte na kardiologickém oddělení obvykle pouze jednu až dvě noci. Druhý den ráno po výkonu vám lékaři natočí EKG, udělají kontrolní ultrazvuk srdce přes hrudník, zkontrolují tříslo a pokud je vše v pořádku, odcházíte po svých domů. K běžným domácím a kancelářským činnostem se můžete vrátit už za dva až tři dny, přičemž plnou fyzickou zátěž kardiologové povolují většinou po 2 až 4 týdnech.

A co se mezitím děje uvnitř vašeho srdce? Probíhá tam fascinující biologický proces zvaný endotelizace (Endothelialization). Vaše tělo začne nitinolovou kostru a polyesterovou tkaninu okluderu postupně obrůstat vlastními buňkami srdeční výstelky. Během 3 až 6 měsíců se z cizího kovového deštníčku stane přirozená součást vaší srdeční přepážky. Implantát je tam bezpečně zapouzdřený, nikdy „nezreziví“, nepotřebuje vyměnit baterii a zůstává s vámi po zbytek života.

Co když katetrizační uzávěr není možný?

Upřímnost je mezi lékařem a pacientem na prvním místě. Existuje zhruba 15 až 20 % případů defektů síňového septa (ASD), které pomocí katétru uzavřít nelze – například když je otvor příliš veliký (nad 38–40 mm), má nepravidelný tvar, nemá dostatečně pevné okraje pro uchycení deštníčku, nebo se nachází na méně obvyklém místě přepážky. Ani tehdy se ale nemusíte obávat zastaralých postupů. Kardiochirurgická pracoviště v České republice dnes tyto vady velmi často operují minimálně invazivní cestou (Minimally Invasive Cardiac Surgery) či roboticky z malého bočního řezu mezi žebry, s vynikajícími kosmetickými i zdravotními výsledky.

Můžu jít s okluderem na magnetickou rezonanci (MRI) nebo projít rámem na letišti?

Tuto otázku dostáváme v ordinaci prakticky od každého pacienta. Máme pro vás uklidňující zprávu:

• Bezpečnostní rámy na letištích a v obchodech: Nitinol je nemagnetická slitina a samotný implantát je tak drobný, že letištní detektory kovů vůbec nespustí. Můžete cestovat i létat naprosto bez obav.
• Magnetická rezonance (MRI – Magnetic Resonance Imaging): Moderní nitinolové okludery jsou označovány jako „MR Conditional“ (podmíněně bezpečné pro magnetickou rezonanci). To znamená, že vyšetření v běžných přístrojích (o síle magnetického pole 1,5 Tesla nebo 3 Tesla) můžete bezpečně podstoupit, často i krátce po zákroku. Vždy však musíte obsluze magnetické rezonance předložit svůj průkaz implantátu, aby radiolog nastavil přístroj přesně podle parametrů výrobce vašeho zařízení.