क्या आपको मुंह के कोमल भाग (तालू का कैंसर) का कैंसर है? आइए इसके बारे में जागरूक रहें!

क्या आपने कभी अपने मुंह के ऊपरी हिस्से के पीछे स्थित मुलायम, मांसल भाग के बारे में सोचा है? इसे ही हम 'नरम तालू' कहते हैं। कभी-कभी, शरीर के अन्य हिस्सों की तरह ही, इस नरम तालू में भी कैंसर कोशिकाएं विकसित हो सकती हैं। आज हम इसी 'नरम तालू के कैंसर' के बारे में बात करेंगे। हालांकि यह नाम थोड़ा डरावना लग सकता है, लेकिन अगर आपको इसकी जानकारी हो, तो आप इसके लक्षणों को जल्दी पहचान सकते हैं और इलाज करा सकते हैं।

नरम तालू का कैंसर क्या है?

सरल शब्दों में कहें तो, नरम तालू आपके मुख के ऊपरी भाग के पीछे का नरम हिस्सा होता है। सटीक रूप से कहें तो, यह वह नरम, गतिशील भाग है जहाँ मुख के ऊपरी भाग का हड्डी वाला कठोर हिस्सा समाप्त होता है और गले तक जाता है। जब इस क्षेत्र में कैंसर विकसित होता है, तो इसे नरम तालू का कैंसर कहा जाता है।

यह वास्तव में गले में होने वाला एक प्रकार का कैंसर है। डॉक्टर इसे 'ओरोफैरिंजियल कैंसर' कहते हैं। ज्यादातर मामलों में, यह कैंसर 'स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा' नामक कोशिका से विकसित होता है। ये स्क्वैमस कोशिकाएं चपटी कोशिकाएं होती हैं जो हमारे मुंह और गले के अंदरूनी हिस्से को ढकती हैं। किसी कारणवश, ये कोशिकाएं असामान्य रूप से, अनियंत्रित रूप से विभाजित होती हैं और तेजी से बढ़ती हैं, जिससे कैंसरयुक्त ट्यूमर बन जाते हैं।

क्या यह एक सामान्य प्रकार का कैंसर है?

अब आप सोच रहे होंगे कि यह कितना आम है। दरअसल, यह बहुत आम कैंसर नहीं है । उदाहरण के लिए, संयुक्त राज्य अमेरिका जैसे देश में, हर साल लगभग 53,000 ऑरोफैरिंजियल कैंसर के मामले सामने आते हैं, जिनमें से 5% से 12% तक नरम तालू का कैंसर होता है। इसका मतलब है कि हर साल लगभग 2,000 से 6,000 लोग इस बीमारी से ग्रसित होते हैं। फेफड़ों के कैंसर जैसी बीमारियों की तुलना में यह संख्या काफी कम है।

हालांकि यह आम नहीं है, फिर भी इसे नज़रअंदाज़ करना उचित नहीं है। क्योंकि अगर किसी को यह हो जाता है, तो यह एक गंभीर स्थिति हो सकती है। सौभाग्य से, इस कैंसर का अक्सर शरीर के अन्य हिस्सों में फैलने से पहले ही पता लगाया जा सकता है। फिर ट्यूमर को सर्जरी द्वारा हटाकर इसका आसानी से इलाज किया जा सकता है।

नरम तालू के कैंसर के लक्षण क्या हैं?

तो, हम नरम ऊतक कैंसर के लक्षणों को कैसे पहचानें? यदि आपको इनमें से कोई भी लक्षण हो तो सावधान रहें:

• मुंह के ऊपरी भाग के पिछले हिस्से पर, जिसे नरम तालू कहते हैं, एक घाव हो सकता है। यह घाव दर्दनाक हो सकता है, इससे खून भी आ सकता है और इसे ठीक होने में काफी समय लग सकता है।
• यह मुंह में एक सफेद धब्बे जैसा होता है, जो कुछ समय बाद भी नहीं जाता। कभी-कभी यह लाल भी हो जाता है।
• मुंह से दुर्गंध आना (हैलीटोसिस) एक ऐसी समस्या है जो दांत ब्रश करने और कुल्ला करने के बाद उत्पन्न होती है। यदि यह दुर्गंध दूर नहीं होती है, तो आपको चिंतित होना चाहिए।
• निगलने में कठिनाई (डिस्फेजिया)। ऐसा महसूस हो सकता है कि खाना या पेय गले में अटक गया है, या निगलते समय दर्द हो सकता है।
• गर्दन में गांठ। आपको गर्दन में एक छोटी सी गांठ जैसा कुछ महसूस हो सकता है। ये सूजी हुई लसीका ग्रंथियां हो सकती हैं।
• मुंह खोलने में कठिनाई (ट्रिस्मस)।आपको जबड़े के क्षेत्र में जकड़न महसूस हो सकती है, जैसे कि आप अपना मुंह पर्याप्त रूप से चौड़ा नहीं खोल पा रहे हों।
• गले में लगातार खराश (ग्रसनीशोथ)। सामान्य सर्दी-जुकाम के विपरीत, अगर यह खराश हफ्तों तक बनी रहती है तो इसे नजरअंदाज नहीं करना चाहिए।
• कान में दर्द। कभी-कभी आपको कान में दर्द का अनुभव हो सकता है, खासकर केवल एक तरफ।

यदि आपको इनमें से एक या अधिक लक्षण हैं, तो तुरंत डॉक्टर से परामर्श लेना और जांच करवाना सबसे अच्छा है।

नरम तालू का कैंसर कैसा दिखता है?

यह कैंसर कैसा दिखता है? यह आपके तालू पर एक सफेद धब्बे , लाल घाव या छोटी गांठ के रूप में दिखाई दे सकता है। तालू आपके गले का नरम, मांसल हिस्सा होता है जो आपके मुंह के हड्डी वाले कठोर हिस्से पर समाप्त होता है। यह वह हिस्सा है जो यूवुला के सामने होता है, जो गले में लटकी हुई एक छोटी जीभ की तरह होती है।

यह नरम तालू का कैंसर क्यों विकसित होता है?

अधिकांश मामलों में, नरम तालू का यह कैंसर पहले बताए गए स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा (एससीसी) नामक कोशिका के कारण होता है। ये कोशिकाएं हमारे मुंह के अंदर और गले के भीतरी भाग में परत के रूप में पाई जाती हैं। किसी कारणवश, इन स्वस्थ कोशिकाओं का आनुवंशिक पदार्थ बदल जाता है (उत्परिवर्तन हो जाता है), जिससे वे कैंसर कोशिकाएं बन जाती हैं, तेजी से विभाजित होती हैं और अनियंत्रित रूप से बढ़ती हैं, जिससे ट्यूमर बन जाते हैं।

डॉक्टरों ने पाया है कि कुछ ऐसे जोखिम कारक हैं जो इस कैंसर के विकसित होने की संभावना को बढ़ाते हैं। वे कारक हैं:

• तंबाकू, विशेषकर सिगरेट का अत्यधिक सेवन। हमारे देश में बहुत से लोग इसके आदी हैं। यह वास्तव में खतरनाक है। तंबाकू में मौजूद रसायन मुंह और गले की कोशिकाओं को नुकसान पहुंचाते हैं, जिससे कैंसर का खतरा बढ़ जाता है।
• शराब का बार-बार और अत्यधिक सेवन करना। पार्टियों और समारोहों में थोड़ी मात्रा में पीना अलग बात है, लेकिन नियमित रूप से और अत्यधिक मात्रा में शराब पीना सेहत के लिए अच्छा नहीं है। अगर आप धूम्रपान करते समय शराब पीते हैं तो खतरा और भी बढ़ जाता है।

क्या इसमें ह्यूमन पैपिलोमावायरस (एचपीवी) शामिल है?

जी हां, यह भी एक कारण हो सकता है। आपने शायद ह्यूमन पैपिलोमावायरस (एचपीवी) नामक वायरस के बारे में सुना होगा। चिकित्सा अनुसंधान से पता चला है कि एचपीवी संक्रमण से गले के कैंसर, यानी नरम तालू के कैंसर का खतरा बढ़ जाता है। विशेष रूप से, एचपीवी टाइप 16 इससे सबसे अधिक जुड़ा हुआ है। इसलिए इसके बारे में भी जागरूक रहना महत्वपूर्ण है।

नरम ऊतकों के कैंसर की जटिलताएं क्या हैं?

अगर इस कैंसर का इलाज न किया जाए तो क्या होगा? सबसे खतरनाक बात यह है कि यह कैंसर शरीर के अन्य हिस्सों में फैल सकता है (मेटास्टेसिस)। उदाहरण के लिए, यह गर्दन की लिम्फ ग्रंथियों, फेफड़ों और लीवर तक फैल सकता है। एक बार फैलने के बाद, इसका इलाज बहुत मुश्किल हो जाता है और यह जानलेवा भी हो सकता है।

इस कैंसर का निदान कैसे किया जाता है? (निदान)

ठीक है, अगर आपको ऐसे लक्षण हैं, तो डॉक्टर इसका निदान कैसे करते हैं?

सबसे पहले, डॉक्टर आपसे आपके लक्षणों के बारे में पूछेंगे। उदाहरण के लिए:

• आपको अपनी त्वचा में यह चोट या बदलाव कब से नजर आने लगा?
• क्या घाव बड़ा हो रहा है? क्या उससे खून बह रहा है? क्या उसमें दर्द हो रहा है?
• क्या निगलने में कठिनाई हो रही है? क्या खाना गले में अटक रहा है?
• क्या आपको गर्दन में सूजन या हाथ में गांठ जैसी समस्याएं होती हैं?
• क्या आपको कान में दर्द है? (यह गले के कैंसर का एक आम लक्षण है)।

फिर वे आपकी आदतों के बारे में पूछेंगे। क्या आप तंबाकू का सेवन करते हैं (सिगरेट, बीड़ी, सिगार, बिना धुएं वाला तंबाकू), क्या आप शराब पीते हैं, आदि। वे आपके तालू और मुंह के अंदरूनी हिस्से की जांच के लिए एक छोटे दर्पण या प्रकाश का भी उपयोग करेंगे। वे आपकी गर्दन में सूजन की जांच भी करेंगे।

किस प्रकार के परीक्षण किए जाते हैं?

निश्चित होने के लिए, आप निम्नलिखित परीक्षण कर सकते हैं:

• बायोप्सी: यह सबसे महत्वपूर्ण हिस्सा है। इसमें बेहोशी की दवा देकर घाव या गांठ से ऊतक का एक छोटा सा टुकड़ा लिया जाता है और माइक्रोस्कोप के नीचे उसकी जांच की जाती है ताकि यह देखा जा सके कि उसमें कैंसर कोशिकाएं हैं या नहीं। यह काम मेडिकल लेबोरेटरी विशेषज्ञों द्वारा किया जाता है।
• सीटी स्कैन: इससे कैंसर के आकार, आसपास के ऊतकों में इसके फैलाव की मात्रा और गर्दन में मौजूद लिम्फ नोड्स तक इसके फैलाव का पता लगाने में मदद मिल सकती है।
• एमआरआई स्कैन: कभी-कभी सीटी स्कैन के अतिरिक्त या उसके स्थान पर एमआरआई स्कैन भी किया जा सकता है। इससे ट्यूमर और आसपास के ऊतकों की विस्तृत छवियां प्राप्त की जा सकती हैं।
• पीईटी स्कैन: इस परीक्षण का उपयोग यह देखने के लिए किया जा सकता है कि क्या कैंसर शरीर के दूरस्थ भागों में फैल गया है।

कैंसर के चरण

कैंसर की पुष्टि हो जाने के बाद, डॉक्टर उसका 'चरण' निर्धारित करते हैं। इससे पता चलता है कि कैंसर कितना फैल चुका है और कितना गंभीर है। इसी के आधार पर यह तय होता है कि आपको किस प्रकार का उपचार मिलेगा।

नरम तालू का कैंसर भी एक प्रकार का गले का कैंसर है। इसे चरण I (सर्वोत्तम परिणाम, छोटा ट्यूमर, फैलाव नहीं) से चरण IV (सबसे खराब परिणाम, बड़ा ट्यूमर, अत्यधिक फैलाव) तक वर्गीकृत किया जाता है। यह चरण ट्यूमर के आकार (T), आस-पास के लसीका ग्रंथियों (लिम्फ नोड्स) में फैलाव (N), दूरस्थ स्थानों में फैलाव (मेटास्टेसिस) (M), और एचपीवी की भागीदारी (N) के आधार पर निर्धारित किया जाता है। इसे टीएनएम स्टेजिंग सिस्टम भी कहा जाता है।

जब आपको अपने कैंसर के चरण के बारे में पता चलता है, तो आप डर, चिंता या घबराहट महसूस कर सकते हैं। ऐसा लग सकता है कि आपकी बीमारी को कुछ अक्षरों और संख्याओं में समेट दिया गया है। यह स्वाभाविक है। डॉक्टर भी इसे समझते हैं। अगर कोई बात आपको समझ नहीं आती या जिसके बारे में आप चिंतित हैं, तो अपने डॉक्टर से उसे समझाने के लिए अवश्य कहें।

नरम तालू के कैंसर का इलाज कैसे किया जाता है?

इसका इलाज कैसे किया जाता है? डॉक्टर कैंसर की अवस्था और आपके समग्र स्वास्थ्य सहित कई कारकों के आधार पर सर्वोत्तम उपचार का निर्णय लेंगे। उपचार के कई मुख्य विकल्प हैं:

• शल्य चिकित्सा:अधिकांश मामलों में, विशेषकर प्रारंभिक चरण के कैंसर में, ट्यूमर को सर्जरी द्वारा पूरी तरह से हटा दिया जाता है। कभी-कभी, ट्रांसओरल रोबोटिक सर्जरी (टीआरएस) नामक एक न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रिया का उपयोग किया जाता है, जो मुंह के माध्यम से की जाती है। इससे बिना किसी बाहरी चीरे के तेजी से घाव भरने में मदद मिलती है। यदि कैंसर गर्दन में स्थित लिम्फ नोड्स तक फैल गया है, तो उन्हें भी सर्जरी द्वारा हटाने की आवश्यकता हो सकती है (जिसे नेक डिसेक्शन कहा जाता है)।
• विकिरण चिकित्सा: इसमें कैंसर कोशिकाओं को नष्ट करने के लिए उच्च ऊर्जा वाली किरणों का उपयोग किया जाता है। बड़े ट्यूमर के लिए या जब वे आसपास के ऊतकों या लसीका ग्रंथियों में फैल चुके हों, तो इसे प्राथमिक उपचार के रूप में दिया जा सकता है। सर्जरी के बाद बची हुई कैंसर कोशिकाओं को नष्ट करने के लिए भी इसे दिया जा सकता है।
• कीमोथेरेपी: इसमें शरीर को कैंसर कोशिकाओं को नष्ट करने वाली दवाएं दी जाती हैं। ये दवाएं पूरे शरीर में फैलती हैं, इसलिए यदि कैंसर शरीर के अन्य भागों में फैल गया हो तो ये विशेष रूप से महत्वपूर्ण होती हैं। कभी-कभी, इन्हें विकिरण चिकित्सा (कीमोरेडिएशन) के साथ दिया जाता है, जिससे उपचार के परिणाम बेहतर हो सकते हैं।
• कीमोरेडिएशन: जैसा कि नाम से पता चलता है, यह कीमोथेरेपी और रेडिएशन थेरेपी का संयोजन है। इसका उपयोग तब किया जाता है जब कैंसर लिम्फ नोड्स तक फैल चुका हो लेकिन शरीर के अन्य भागों तक नहीं। इससे उपचार की प्रभावशीलता बढ़ जाती है।
• पुनर्निर्माण सर्जरी: ट्यूमर निकालने के बाद, उस हिस्से को उसके मूल आकार में वापस लाने के लिए अतिरिक्त सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है। यदि आपके तालू का एक बड़ा हिस्सा निकाल दिया जाता है, तो आपको उसकी जगह पर एक कृत्रिम उपकरण लगवाना पड़ सकता है। इसे सॉफ्ट पैलेट ऑब्ट्यूरेटर कहा जाता है। यह उस रिटेनर के समान होता है जिसे आप ब्रेसेस पहनते समय लगाते हैं। इससे निगलने और बोलने में आसानी होती है।
• मनोचिकित्सा: कैंसर के साथ जीना और इलाज कराना मानसिक रूप से बहुत कठिन हो सकता है। कुछ लोगों को इलाज के बाद अपने शरीर में होने वाले बदलावों को स्वीकार करने में कठिनाई होती है। यदि आपको कृत्रिम अंग लगवाना पड़े, तो आपको शर्मिंदगी और चिंता महसूस हो सकती है। आप अपनी स्थिति को लेकर उदास भी हो सकते हैं। यदि ऐसा है, तो मनोचिकित्सा आपके लिए बहुत मददगार साबित हो सकती है। यह आपको इस चुनौती का सामना करने की शक्ति प्रदान करेगी।

उपचार से क्या-क्या जटिलताएं उत्पन्न हो सकती हैं?

आपका नरम तालू आपको निगलने और बोलने में मदद करता है। इसलिए इस कैंसर के लिए सर्जरी और विकिरण चिकित्सा से आपको पहले की तरह निगलने और बोलने में कठिनाई हो सकती है। आपको मुंह सूखना, स्वाद में बदलाव और मुंह खोलने में कठिनाई भी हो सकती है। हालांकि, इसके भी समाधान हैं। एक स्पीच थेरेपिस्ट और एक डाइटिशियन के साथ काम करने से आपको इनमें से कई कठिनाइयों को दूर करने में मदद मिल सकती है।

क्या इस कैंसर को रोका जा सकता है?

इसे पूरी तरह से रोकना शायद संभव न हो, लेकिन आप उन चीजों से बचकर अपने जोखिम को कम कर सकते हैं जो आपके जोखिम को बढ़ाती हैं।

• अगर आप सिगरेट पीते हैं या तंबाकू के अन्य रूपों (बीड़ी, सिगार, चबाने वाला तंबाकू) का सेवन करते हैं, तो आज ही इसे छोड़ने की कोशिश करें। यह आसान नहीं है, लेकिन यह आपके जीवन का सबसे बड़ा निवेश होगा। किसी डॉक्टर से बात करें और उन कार्यक्रमों के बारे में जानकारी लें जो आपकी मदद कर सकते हैं।
• यदि आप नियमित रूप से शराब पीते हैं, तो शराब की मात्रा और सेवन की आवृत्ति सीमित करें। यदि आपको लगता है कि आपको शराब की समस्या है, यानी आप इसे नियंत्रित करने में असमर्थ हैं, तो डॉक्टर से सलाह लें।
• फलों और सब्जियों से भरपूर पौष्टिक आहार लें। इससे आपके शरीर की रोग प्रतिरोधक क्षमता भी अच्छी बनी रहेगी।
• एचपीवी से खुद को सुरक्षित रखें। एचपीवी संक्रमण से आपका जोखिम बढ़ जाता है। आप एचपीवी का टीका लगवाकर (विशेषकर युवाओं के लिए) और असुरक्षित मुख मैथुन और असुरक्षित यौन संबंध जैसे जोखिम भरे यौन व्यवहारों से बचकर एचपीवी संक्रमण के जोखिम को कम कर सकते हैं।
• नियमित रूप से दंत चिकित्सक से मिलें ताकि आप अपने मुंह में होने वाले किसी भी असामान्य बदलाव का जल्द पता लगा सकें।

क्या इस कैंसर का इलाज संभव है?

यह आपकी स्थिति पर निर्भर करता है। शुरुआती चरणों में, जब ट्यूमर छोटा होता है और फैला नहीं होता, तो डॉक्टर अक्सर सर्जरी या विकिरण चिकित्सा से इसे पूरी तरह ठीक कर सकते हैं। कुछ मामलों में, देर से पता चले और थोड़ा फैल चुके कैंसर को कई उपचारों (जैसे सर्जरी, विकिरण और कीमोथेरेपी) के संयोजन से ठीक किया जा सकता है। इसलिए, यदि आपको लक्षण दिखाई दें, तो घबराएं नहीं और तुरंत डॉक्टर से मिलें।

उत्तरजीविता दर क्या है?

ये समान परिस्थितियों से गुज़र चुके अन्य लोगों के अनुभवों पर आधारित सांख्यिकीय अनुमान हैं। कोमल ऊतक कैंसर में जीवित रहने की दर कैंसर के चरण, एचपीवी संक्रमण की स्थिति और रोगी के समग्र स्वास्थ्य जैसे कारकों पर निर्भर करती है।

कुल मिलाकर, अध्ययनों से पता चला है कि शुरुआती चरण (चरण I या II) के कैंसर से पीड़ित 75% से 100% लोग निदान के पांच साल बाद तक जीवित रहते हैं। यह एक बहुत अच्छा परिणाम है। बड़े और व्यापक (चरण III या IV) ट्यूमर वाले लोगों में से 33% से 47% लोग पांच साल बाद तक जीवित रहते हैं। यह भी पाया गया है कि एचपीवी से संबंधित कैंसर का इलाज गैर-एचपीवी से संबंधित कैंसर की तुलना में अधिक सफलतापूर्वक हो सकता है।

इन उत्तरजीविता दरों पर विचार करते समय, यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि ये अन्य लोगों के साथ हुई घटनाएं हैं । ये केवल औसत आंकड़े हैं। आपकी स्थिति, उपचार के प्रति आपकी प्रतिक्रिया और आपके शरीर की क्षमता, ये सभी आपकी रिकवरी को प्रभावित करते हैं। इस बारे में जानकारी देने के लिए आपका डॉक्टर सबसे उपयुक्त व्यक्ति है।

इलाज के बाद मैं अपनी देखभाल कैसे करूं?

नरम तालू के कैंसर से पीड़ित लोगों को सर्जरी और अन्य उपचारों के बाद खाने और बोलने में मदद की आवश्यकता होती है। आपके डॉक्टर, स्पीच थेरेपिस्ट और डाइटिशियन इन दुष्प्रभावों को नियंत्रित करने, आपकी बोलने की क्षमता में सुधार करने और आपकी खाने की आदतों को सुधारने में आपकी मदद कर सकते हैं।

• कुछ लोग सर्जरी और अन्य उपचारों के बावजूद धूम्रपान करना जारी रखते हैं। यदि ऐसा है, तो आपको धूम्रपान छोड़ने के लिए अपने डॉक्टर से अवश्य परामर्श लेना चाहिए। कैंसर से मुक्ति पाने के बाद भी धूम्रपान करने से कैंसर के दोबारा होने का खतरा बढ़ सकता है।
• निर्धारित समय पर फॉलो-अप क्लीनिक जाएं। डॉक्टरों के निर्देशानुसार जांचें करवाएं।
• मानसिक रूप से मजबूत रहें। परिवार और दोस्तों से बात करें। जरूरत पड़ने पर परामर्श लें।

आपको अपने डॉक्टर से कौन से सवाल पूछने चाहिए?

जब आप डॉक्टर से मिलें, तो अपने सारे सवाल पूछें। डरें नहीं।

• यह कैंसर किस चरण में है?
• आप किस उपचार की सलाह देते हैं? क्यों?
• वह उपचार कितना सफल रहा?
• इस उपचार के दुष्प्रभाव क्या हैं? वे कितने समय तक रहते हैं?
• क्या इलाज के बाद मेरी बोलने और निगलने की क्षमता प्रभावित होगी? मैं इसके बारे में क्या कर सकता हूँ?
• क्या कैंसर दोबारा हो सकता है? इसे रोकने के लिए मुझे क्या करना चाहिए?
• क्या मुझे स्पीच थेरेपिस्ट या डाइटिशियन से मदद लेनी चाहिए?

अंत में, निष्कर्ष यह है कि

नरम तालू का कैंसर एक डरावना शब्द है, लेकिन अगर आप इसके लक्षणों को जल्दी पहचान लें और सही चिकित्सा सलाह और उपचार प्राप्त कर लें तो इसका इलाज संभव है। याद रखें, धूम्रपान और अत्यधिक शराब का सेवन इसके प्रमुख जोखिम कारक हैं। इनसे परहेज करने से आप इस प्रकार के कैंसर से काफी हद तक सुरक्षित रह सकते हैं।

उपचार से आपकी बोलने और निगलने की क्षमता प्रभावित हो सकती है। लेकिन आधुनिक चिकित्सा में इसके लिए भी समाधान और पुनर्वास विधियाँ मौजूद हैं। सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि आप अपने डॉक्टर से खुलकर हर बात करें और उपचार को सकारात्मक दृष्टिकोण से स्वीकार करें। आप अकेले नहीं हैं, डॉक्टर, नर्स, थेरेपिस्ट और आपके प्रियजन आपकी मदद के लिए मौजूद हैं।

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