Pubalgija (sportinė išvarža): kodėl kyla skausmas kirkšnyje einant ar sportuojant ir kaip gydoma?

Ar tau pažįstamas tas jausmas, kai po gero pasibėgiojimo parke, krepšinio ar futbolo treniruotės su draugais, o gal net tiesiog po sunkesnės dienos sode staiga pajunti aštrų, maudžiantį dūriuką pilvo apačioje? Galbūt dabar į paiešką suvedei žodį pubalgija arba ieškai atsakymo, kodėl atsirado keistas skausmas kirkšnyje einant, lipant laiptais ar išlipant iš automobilio? Pailsi kelias dienas, atrodo, kad viskas lyg ir atlėgo, bet vos tik vėl pabandai greičiau pajudėti ar pasisukti – skausmas sugrįžta su trenksmu. Būk atviras: juk tikėjaisi, kad tai tik paprastas raumens patempimas, kuris praeis savaime, ar ne?

Kai mes, gydytojai, poliklinikoje klausomės tokių nusiskundimų, o apžiūrėdami kirkšnį neapčiuopiame jokio iššokusio guzelio, mūsų mintys iškart krypsta į vieną labai konkrečią, bet dažnai neteisingai suprantamą būklę. Liaudyje ir sporto klubuose ji dažnai vadinama sportine išvarža (angl. Sports hernia), o medicininiuose išrašuose ir siuntimuose pamatysi terminą atletinė pubalgija (angl. Athletic pubalgia). Šiandien labai paprastai, be sudėtingų vadovėlinių frazių pasikalbėkime apie tai, kas iš tikrųjų vyksta tavo kūne, kodėl skauda kairę ar dešinę kirkšnį ir kaip mes galime tau padėti vėl judėti be jokio skausmo.

Kas yra pubalgija (sportinė išvarža) ir kodėl ji atsiranda?

Pubalgija (atletinė pubalgija arba sportinė išvarža) yra lėtinis apatinės pilvo sienos ir kirkšnies srities minkštųjų audinių – raumenų, sausgyslių ar raiščių – mikroįplyšimas ir pertempimas ten, kur jie tvirtinasi prie gaktikaulio. Skirtingai nuo įprastos išvaržos, čia nesusidaro jokio pilvo sienos plyšio ar čiuopiamo guzo.

Gana netikėta, tiesa? Žodis „išvarža“ daugeliui iš karto asocijuojasi su poodyje iššokusiu guzeliu, kurį galima įspausti pirštu. Todėl tiek pasaulyje, tiek Lietuvoje gydytojai vis rečiau vartoja klaidinantį „sportinės išvaržos“ pavadinimą ir renkasi tikslesnį terminą – atletinė pubalgija arba tiesiog gaktikaulio srities skausmo sindromas (angl. Core muscle injury).

Kad suprastum, kodėl ši vieta tokia pažeidžiama, įsivaizduok savo dubenį ir gaktikaulį (angl. Pubic bone) kaip judrią sankryžą arba virvės traukimo varžybas. Iš viršaus prie gaktikaulio tvirtinasi galingi pilvo presą sudarantys raumenys (ypač įstrižiniai ir tiesusis pilvo raumuo), kurie traukia audinius į viršų. Tuo tarpu iš apačios prie to paties kaulo tvirtinasi dar stipresni šlaunies pritraukiamieji raumenys (angl. Adductor muscles), kurie traukia į apačią ir į šoną. Kasdienybėje apie tai retai susimąstome, ar ne?

Kai staigiai pasisuki visu korpusu, o tavo pėda tuo metu tvirtai remiasi į žemę, arba kai iš visų jėgų spiri kamuolį, šios dvi raumenų grupės traukia gaktikaulio sausgysles priešingomis kryptimis. Jei krūvis per didelis arba pilvo sienos raumenys kiek silpnesni už šlaunų raumenis, ploni apatinės pilvo sienos sluoksniai ir sausgyslės tiesiog neatlaiko – atsiranda smulkūs įplyšimai. Negana to, šalia šių įplyšusių skaidulų eina smulkūs kirkšnies nervai (pavyzdžiui, klubinis papilvės nervas – angl. Ilioinguinal nerve). Kai pažeisti audiniai patinsta, jie pradeda dirginti ir spausti šiuos nervus, sukeldami deginantį, plintantį skausmą.

Kuo skiriasi sportinė išvarža (pubalgija) nuo įprastos kirkšnies išvaržos?

Štai čia pacientai dažniausiai ir susipainioja. Ateina žmogus į šeimos gydytojo kabinetą poliklinikoje, susiėmęs už pilvo apačios, ir sako: „Daktare, man turbūt išvarža, bet aš pats nieko ten neapčiuopiu.“ Ir jis būna visiškai teisus! Nors abu sutrikimai skauda beveik toje pačioje vietoje ir abu paūmėja kosint ar keliant sunkų daiktą, jų prigimtis yra visiškai skirtinga.

Įprasta kirkšnies išvarža (angl. Inguinal hernia) atsiranda tada, kai pilvo sienoje susiformuoja tikra anga (defektas), pro kurią po oda išsiveržia pilvo ertmės turinys – pavyzdžiui, taukinių audinys arba žarnos kilpa. Tuo tarpu pubalgija yra pačios sienos audinių išplonėjimas ir raumenų skaidulų plyšimas be jokio išsiveržimo. Tiesa, atmink vieną svarbų dalyką: jei sportinė išvarža bus ilgai ignoruojama ir negydoma, išplonėjusi pilvo siena galiausiai gali visiškai praplyšti ir virsti tikrąja kirkšnies išvarža. Dabar viskas daug aiškiau, tiesa?

Kad galėtum lengvai palyginti abi šias būkles ir suprasti, ką daryti savo situacijoje, paruošėme aiškią atmintinę:

Kas dažniausiai patiria šią būklę ir kokių sporto šakų atstovai rizikuoja labiausiai?

Ar kada nors susimąstei, kodėl vieni žmonės gali bėgioti maratonus be jokių kirkšnies bėdų, o kitiems užtenka vienų intensyvių rungtynių aikštelėje? Viskas priklauso nuo judesių biomechanikos. Didžiausia rizika kyla ten, kur reikia staigiai stabdyti, žaibiškai keisti bėgimo kryptį, suktis aplink savo ašį ir spirti arba mesti.

Lietuvoje mes, gydytojai, šią traumą dažniausiai diagnozuojame šių sporto šakų mėgėjams ir profesionalams:

• Krepšinis ir futbolas: Staigūs kirtimai į baudos aikštelę, gynyba plačiai pastatytomis kojomis, netikėti sustojimai ir stiprūs smūgiai koja į kamuolį sukuria milžinišką apkrovą gaktikaulio sąvaržai.
• Tenisas ir padelis: Padelis ir tenisas Lietuvoje dabar išgyvena tikrą aukso amžių, tiesa? Tačiau nuolatiniai išpuoliai į šoną, staigūs pasisukimai korpusu smūgiuojant rakete ir čiuožimai ant dangos labai greitai „išklebena“ neparuoštus kirkšnies raumenis.
• Ledo ritulys ir greitasis čiuožimas: Čiuožiant pačiūžomis koja nuolat stumiama į šoną ir atgal, todėl vidiniai šlaunies ir apatiniai pilvo raumenys dirba ties savo galimybių riba.
• Regbis, rankinis, imtynės ir kovos menai: Kontaktas, kova dėl pozicijos, staigūs metimai per klubą ir spyriai tiesiogiai traumuoja dubens sritį.
• Kliūtinis bėgimas ir kroso treniruotės (CrossFit): Šuoliai, bėgimas nelygiu reljefu ir dideli svoriai reikalauja idealaus pilvo preso stabilumo.

Statistika rodo įdomų faktą: vyrai atletinę pubalgiją patiria net kelis kartus dažniau nei moterys. Kodėl? Vyrų dubuo yra siauresnis, o raumenų jėga, tenkanti gana mažam sausgyslių tvirtinimosi plotui ant gaktikaulio, dažnai būna didesnė. Vis dėlto pastaraisiais metais vis dažniau matome ir aktyviai sportuojančias moteris. Dažniausiai ši bėda užklumpa pačiame jėgų žydėjime – 20–35 metų žmones, tačiau pasitaiko ir vyresniems savaitgalio sportininkams, kurie visą savaitę sėdi prie kompiuterio biure, o šeštadienį be apšilimo puola žaisti dviejų valandų varžybų. Vaikams ir senjorams ši patologija nustatoma itin retai.

Kokie yra pubalgijos simptomai? Pažiūrėk, ar atpažįsti save

Pacientai dažnai klausia: „Daktare, o kaip man suprasti, kad čia tikrai pubalgija? Ką aš turėčiau jausti?“ Labai dažnai žmogų į gydytojo kabinetą atveda skausmas kairėje kirkšnyje arba dešinėje pusėje (priklausomai nuo to, kuri koja yra atraminė ar stipresnė), o kartais skauda ir abi puses iš karto. Pažiūrėkime į pagrindinius požymius, kuriuos išsako mūsų pacientai:

• Pradžia gali būti dvejopa: Kartais viskas prasideda nuo vieno konkretaus epizodo – paslydai, staigiai pasisukai ir pajutai aštrų, deginantį dūrį pilvo apačioje. Tačiau ne ką rečiau skausmas prisėlina tyliai, palaipsniui stiprėdamas po kiekvienos treniruotės kelias savaites iš eilės.
• Skausmas kirkšnyje einant, verčiantis lovoje ir lipant iš automobilio: Kai uždegimas įsisenėja, nebereikia nė sporto aikštelės. Skausmas primena apie save, kai ryte bandai atsisėsti lovoje (nes įsitempia tiesusis pilvo raumuo!), kai keli koją lipdamas iš žemesnio automobilio arba greičiau žingsniuoji gatve.
• Sunku parodyti vienu pirštu: Jei paprašysime tavęs vienu pirštu parodyti, kur tiksliai skauda, greičiausiai pridėsi visą delną prie apatinės pilvo dalies ir kirkšnies raukšlės. Skausmas būna gilus, bukas, maudžiantis ar deginantis.
• Skausmo plitimas (iradiacija): Kadangi audiniai glaudžiai susiję, o šalia eina nervai, skausmas labai dažnai „šaudo“ žemyn į vidinę šlaunies pusę, vyrams – tiesiai į sėklidę ar kapšelį, o moterims – į lytines lūpas ar tarpvietę. Dėl to vyrai neretai pirmiausia išsigandę nubėga pas urologą, įtardami sėklidės ligas!
• Paūmėjimas čiaudint, kosint ar juokiantis: Bet koks staigus pilvo sienos įtempimas ir vidinio pilvo slėgio padidėjimas sukelia trumpą, aštrų dūrį kirkšnyje.
• Klasikinis „poilsio spąstų“ sindromas: Tai bene ryškiausias pubalgijos vizitinės kortelės ženklas. Pailsi savaitę ar dvi, guli ant sofos – nieko neskauda! Jautiesi visiškai sveikas. Tačiau vos tik išeini į aikštelę ir padarai pirmą greitesnį spurtą – skausmas sugrįžta lygiai toks pat stiprus.

Kaip mes, gydytojai, nustatome diagnozę?

Prisimeni, ką ką tik aptarėme anksčiau? Kirkšnies sritis yra be galo sudėtinga „sankryža“, todėl nustatyti tikslią pubalgijos diagnozę yra tarsi tikras detektyvas. Skausmą šioje vietoje gali sukelti ir klubo sąnario ankštumo sindromas (angl. Femoroacetabular impingement), ir gaktikaulio sąvaržos uždegimas (angl. Osteitis pubis), ir stuburo juosmeninės dalies išvaržos, ir net urogenitalinės ar ginekologinės problemos.

Todėl, kai atvyksi pas savo šeimos gydytoją poliklinikoje arba pas sporto medicinos gydytoją, ortopedą-traumatologą ar chirurgą, mes atliksime kelis nuoseklius žingsnius:

1. Išsamus pokalbis ir klinikinė apžiūra

Pirmiausia atidžiai išklausysime tavo istoriją, o tada paprašysime atsigulti ant kušetės. Patikrinsime kirkšnies kanalus (kad įsitikintume, jog nėra tikrosios kirkšnies išvaržos), įvertinsime klubo sąnario judesių amplitudę, o tada atliksime kelis specialius provokacinius testus:

• Atsilenkimo testas su pasipriešinimu (angl. Resisted sit-up test): Paprašysime tavęs gulint ant nugaros bandyti pakelti pečius ir galvą nuo kušetės (kaip darant atsilenkimą), o patys ranka prilaikysime tavo krūtinę. Jei turi pubalgiją, iškart pajusi pažįstamą skausmą pačioje pilvo apačioje ties gaktikauliu.
• Šlaunų suspaudimo testas (angl. Adductor squeeze test): Paprašysime sulenktomis arba ištiestomis kojomis stipriai suspausti mūsų kumštį, įdėtą tarp tavo kelių. Šis judesys įtempia šlaunies pritraukiamuosius raumenis ir išprovokuoja skausmą pažeistoje sausgyslėje.

2. Vaizdiniai ir instrumentiniai tyrimai

Kad būtume 100 % tikri ir pamatytume, kiek stipriai pažeistos sausgyslės, šeimos gydytojas arba gydytojas specialistas išrašys siuntimą vaizdiniams tyrimams:

• Magnetinio rezonanso tomografija (MRT – angl. Magnetic Resonance Imaging, MRI): Tai auksinis standartas diagnozuojant atletinę pubalgiją. MRT tyrimas puikiai parodo minkštųjų audinių mikroįplyšimus, sausgyslių uždegimą ir net gaktikaulio kaulų čiulpų paburkimą (edemą), kurio nesimato jokiuose kituose tyrimuose.
• Echoskopija (ultragarsinis tyrimas – angl. Ultrasound): Labai greitas, saugus ir informatyvus tyrimas, kurio metu gydytojas echoskopuotojas gali realiu laiku paprašyti tavęs įtempti pilvą ar pasikosėti ir ekrane stebėti, kaip juda raumenų sluoksniai ir ar nėra paslėptos išvaržos.
• Dubens ir klubo sąnarių rentgenograma (angl. X-ray): Nors raumenų rentgenas nerodo, jis padeda mums atmesti klubo sąnario susidėvėjimą (artrozę), kaulines išaugas ar stresinius kaulų lūžius.
• Bendras kraujo ir šlapimo tyrimas: Kartais poliklinikoje paskiriame ir paprastus laboratorinius tyrimus, kad įsitikintume, jog skausmo pilvo apačioje nesukėlė šlapimo takų infekcija ar inkstų akmenligė.

Kaip gydoma pubalgija (sportinė išvarža)?

Gera žinia ta, kad diagnozė „atletinė pubalgija“ tikrai nereiškia, jog iškart keliausi į operacinę. Mūsų, gydytojų, pagrindinis tikslas – nuraminti uždegimą, leisti įplyšusioms skaiduloms sugyti, o tada išmokyti tavo dubens ir pilvo raumenis dirbti darniai, kad grįžęs į sportą ar darbus daugiau niekada nepatirtum šio skausmo.

Nechirurginis (konservatyvus) gydymas – pirmasis ir svarbiausias žingsnis

Maždaug 8 iš 10 pacientų pasveiksta be jokio skalpelio, jei tik turi kantrybės ir sąžiningai laikosi gydymo plano:

• Aktyvus poilsis ir šalčio terapija (pirmosios 7–14 dienų): Ūmiu laikotarpiu privalai sustabdyti bėgiojimą, šuolius ir bet kokius pratimus, sukeliančius skausmą. Pirmosiomis dienomis 3–4 kartus per dieną po 15 minučių ant skaudamos kirkšnies vietos uždėk rankšluosčiu apvyniotą ledo pūslę ar šaldytų daržovių maišelį – tai puikiai slopina lokalų uždegimą.
• Vaistai nuo skausmo ir uždegimo: Gydytojas gali trumpam kursui paskirti nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU – angl. Non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs), tokių kaip ibuprofenas, naproksenas ar diklofenakas (tabletėmis arba vietinio poveikio geliais iš vaistinės). Jie ne tik nuima skausmą, bet ir mažina audinių paburkimą aplink dirginamus nervus.
• Kineziterapija ir reabilitacija (pradedama po 2 savaičių): Tai pats svarbiausias gydymo etapas! Gavęs šeimos gydytojo siuntimą pas fizinės medicinos ir reabilitacijos (FMR) gydytoją arba kreipęsis į patyrusį sporto kineziterapeutą, pradėsi specialią mankštų programą. Jos tikslas – sustiprinti giliuosius pilvo ir nugaros raumenis (vadinamąjį „korpusą“ – angl. Core muscles), atpalaiduoti pernelyg įtemptus šlaunies pritraukiamuosius raumenis ir pagerinti klubo sąnarių lankstumą.
• Gydomosios injekcijos: Jei skausmas labai vargina ir trukdo net atlikti kineziterapijos pratimus, gydytojas specialistas (dažniausiai kontroliuodamas ultragarsu) gali atlikti vietinę kortikosteroidų (hormoninių vaistų nuo uždegimo) arba trombocitais praturtintos plazmos (PRP – angl. Platelet-rich plasma) injekciją tiesiai į pažeistos sausgyslės sritį.
• Mityba audinių gijimui: Kol tavo sausgyslės gyja, nepamiršk, kad joms reikia statybinių medžiagų. Į savo kasdienį racioną įtrauk daugiau kokybiškų baltymų (liesos varškės, kiaušinių, žuvies, vištienos), pusryčiams išsivirk maistingos avižinės košės su uogomis, valgyk vitamino C turtingų daržovių (kopūstų, paprikų), kurios būtinos kolageno gamybai, ir gerk pakankamai vandens ar šiltos ramunėlių arbatos.

Chirurginis gydymas – kada jo prireikia?

Jei praėjo 2–3 mėnesiai sąžiningos kineziterapijos, o skausmas kirkšnyje einant ar vos pabandžius pasportuoti vis tiek neleidžia normaliai gyventi, mes nukreipiame pacientą pas pilvo chirurgą arba sporto traumatologą operaciniam gydymui. Operacijos tikslas – susiūti plyšusius audinius, sustiprinti išplonėjusią užpakalinę kirkšnies kanalo sienelę (dažnai panaudojant specialų chirurginį tinklelį – angl. Mesh). Operacija gali būti atliekama dviem būdais:

1. Laparoskopinė (endoskopinė) operacija (angl. Laparoscopic surgery): Tai modernus, minimaliai invazinis būdas, kai pilvo sienoje padaromi vos keli 0,5–1 cm dydžio pjūveliai. Pro vieną įvedama miniatiūrinė vaizdo kamera, o pro kitus – smulkūs instrumentai, kuriais iš vidaus sutvirtinama pažeista sritis ir uždedamas tinklelis. Po tokios operacijos mažiau skauda, greičiau gyjama ir lieka beveik nepastebimi randeliai.
2. Atvira operacija (angl. Open surgery): Chirurgas atlieka vieną kiek ilgesnį (apie 4–6 cm) pjūvį pačioje kirkšnies srityje ir tiesiogiai susiuva plyšusias sausgysles bei raumenis prie gaktikaulio. Kartais šios operacijos metu atliekama ir papildoma procedūra – šlaunies pritraukiamojo raumens sausgyslės įpjovimas (vadinamoji tenotomija – angl. Adductor tenotomy), kad sumažėtų nuolatinis tempimas, arba atpalaiduojamas užspaustas kirkšnies nervas.

Kiek laiko užtrunka išgyti ir kada galėsiu grįžti į sportą?

Būkime atviri – kiekvienas sportuojantis ar aktyviai dirbantis žmogus labiausiai nori išgirsti tikslią datą, kada vėl galės išbėgti į aikštelę. Gijimo trukmė labai priklauso nuo to, kaip greitai kreipeisi pagalbos ir koks gydymo būdas buvo pasirinktas:

• Gydantis konservatyviai (kineziterapija ir poilsiu): Žymų skausmo sumažėjimą ir laisvą judėjimą kasdienėje veikloje dauguma pacientų pajunta po 6–8 savaičių nuoseklaus darbo su kineziterapeutu. Visiškas grįžimas į maksimalaus intensyvumo varžybas gali užtrukti iki 3 mėnesių.
• Po chirurginės operacijos: Chirurginio gydymo sėkmė yra labai didelė – net apie 90 % pacientų visiškai atsikrato skausmo. Tačiau operacija yra tik pusė darbo! Po jos būtina pooperacinė reabilitacija. Įprastai į pilnavertį sportą be jokių apribojimų grįžtama per 6–12 savaičių po operacijos.

Atmink vieną auksinę taisyklę: jei pasijutęs geriau per anksti mesi kineziterapiją ir iš karto šoksi į didžiausius krūvius, vos sugijęs randinis audinys gali vėl plyšti. Tokiu atveju viską tektų pradėti iš naujo. Todėl duok savo kūnui laiko – kelios savaitės kantrybės dabar išgelbės tave nuo metų metus trunkančio lėtinio skausmo!