Paravalvulärt läckage vid konstgjord hjärtklaff: Symtom, risker och icke-kirurgisk behandling

När vi läkare träffar patienter som har genomgått en hjärtklaffsoperation är glädjen ofta stor över att hjärtat äntligen har fått en ny, välfungerande klaff. Men ibland händer det att vävnaden precis i kanten runt den inopererade klaffprotesen inte sluter helt tätt, eller att en liten glipa uppstår efter en tid. Det här tillståndet kallar vi inom vården för ett paravalvulärt läckage (Paravalvular Leak, förkortat PVL). När blod sipprar tillbaka genom den här lilla glipan bredvid själva klaffen måste hjärtat arbeta hårdare, och de röda blodkropparna kan dessutom ta skada när de pressas genom den trånga passagen. Det tänker man sällan på, visst? Den goda nyheten är att vi idag har en mycket skonsam och effektiv behandling där vi täpper till läckan från insidan av blodkärlet, helt utan att behöva öppna bröstkorgen på nytt. I den här guiden går vi igenom vad ett paravalvulärt läckage innebär, vilka stadier och symtom som finns, hur farligt ett hjärtklaffsläckage egentligen är, och hur vi kan åtgärda det på ett tryggt sätt.

Vad är paravalvulärt läckage och vad innebär paravalvulär läckstängning?

Har du också undrat varför en helt ny eller tidigare välfungerande hjärtklaff plötsligt kan börja läcka vid sidan om? Tänk dig själv att du har satt in ett nytt fönster i ett hus. Själva fönsterglaset är helt och fint, men om tätningen runt fönsterkarmen torkar eller släpper på ett litet ställe, så börjar det dra kall luft precis i skarven. Precis så fungerar ett paravalvulärt läckage (Paravalvular Leakage).

Själva den konstgjorda hjärtklaffen – oavsett om du har fått en mekanisk klaff eller en biologisk klaff via öppen kirurgi eller via kateter (TAVI) – fungerar alltså precis som den ska. Problemet sitter istället i det lilla utrymmet mellan klaffens fästring och din egen hjärtvävnad. Det kan bero på att vävnaden i hjärtat var lite förkalkad eller skör vid operationen, att någon enstaka sutur (stygn) har släppt med tiden, eller att en tidigare infektion har försvagat kanten runt klaffen.

Förr i tiden fanns det bara ett sätt att laga en sådan glipa: man var tvungen att söva patienten och genomföra en ny öppen hjärtoperation (Reoperation) genom bröstbenet. Men för många som redan har opererat hjärtat en gång innebär en andra öppen operation en betydligt högre risk. Det är ganska lätt att förstå att man helst vill undvika det, eller hur?

Det är här paravalvulär läckstängning – eller kateterburen PVL-förslutning (Percutaneous Paravalvular Leak Closure) – kommer in som en räddare i nöden. Det är en icke-kirurgisk metod där en specialiserad hjärtläkare, en så kallad interventionell kardiolog (Interventional Cardiologist), går in med en mycket tunn och böjlig slang via ett blodkärl i ljumsken. Genom slangen styr läkaren fram ett litet paraplyliknande tätningselement och placerar det precis i glipan bredvid klaffen. Man sätter helt enkelt dit en skräddarsydd packning som stoppar tjuvdraget av blod!

Är en läckande hjärtklaff farlig och vilka stadier finns det?

En av de absolut vanligaste frågorna vi läkare får på mottagningen är: "Är en läckande hjärtklaff farlig, och hur vet jag i vilket stadium mitt läckage är?" Vad tror du själv – behöver man åtgärda varenda liten droppe som läcker? Svaret är faktiskt nej, och det brukar kännas väldigt skönt att höra.

När vi bedömer ett hjärtklaffsläckage (Valvular Regurgitation / Paravalvular Leak) delar vi vanligtvis in det i tre eller fyra tydliga svårighetsgrader (stadier) med hjälp av ultraljud av hjärtat:

• Stadium 1 – Lindrigt (milt) läckage: Det här är en mycket liten strimma av blod som sipprar förbi klaffkanten. Det är relativt vanligt efter klaffingrepp, ger inga som helst symtom och belastar inte hjärtat. Här gör vi ingenting mer än att hålla ett öga på det vid dina vanliga årskontroller.
• Stadium 2 – Måttligt läckage: Här är glipan något större. En del patienter märker ingenting, medan andra kan känna sig lite tröttare än vanligt. I det här läget kan det ibland uppstå ett särskilt fenomen där de röda blodkropparna slås sönder när de med högt tryck pressas genom den trånga glipan – något vi kallar mekanisk hemolys (Hemolysis). Det kan leda till blodbrist (Hemolytic Anemia).
• Stadium 3 till 4 – Uttalat (allvarligt/kraftigt) läckage: Vid ett stort läckage rinner en betydande mängd blod baklänges vid varje hjärtslag. Då tvingas hjärtat pumpa samma blod om och om igen. Lämnas ett sådant läckage obehandlat under lång tid blir det farligt, eftersom det kan leda till att hjärtmuskeln blir uttröttad och att du utvecklar hjärtsvikt (Heart Failure).

Nu känns det tydligare varför storleken på läckan spelar så stor roll, eller hur? Ett litet läckage är alltså oftast helt ofarligt att leva med, medan ett måttligt till stort läckage som ger symtom är något vi aktivt vill täppa till för att skydda ditt hjärta.

Vem behöver behandling för paravalvulärt läckage?

Som vi precis var inne på behöver långt ifrån alla med en läckande klaff genomgå ett ingrepp. Om du mår bra, orkar med dina vanliga skogspromenader och blodproverna på din vårdcentral ser fina ut, räcker det ofta med regelbundna kontroller eller justering av dina hjärtmediciner.

Vi läkare brukar rekommendera en kateterburen stängning av läckaget (eller i vissa fall kirurgi) när läckan skapar tydliga problem i din kropp som inte längre kan hållas i schack med vanliga läkemedel på recept. För att göra det riktigt överskådligt har vi sammanställt en tabell över de vanligaste tillstånden och symtomen som talar för att du behöver behandling:

När passar det inte att täta läckan med kateter?

Det finns några tillfällen då vi inte får gå in med en plugg via kateter, utan istället måste välja en annan väg. Om läckaget beror på en pågående bakterieinfektion på hjärtklaffen (Endocarditis) kan man inte sätta in nytt främmande material förrän infektionen är utläkt, och ibland krävs då öppen operation för att byta ut hela klaffen. Likaså om själva klaffprotesen sitter så löst att den vickar fram och tillbaka, eller om glipan sträcker sig runt en väldigt stor del av klaffens omkrets, kan traditionell kirurgi vara en säkrare lösning.

Vad gör man innan behandlingen? (Utredning och förberedelser)

Minns du att vi pratade om hur viktigt det är att hitta exakt rätt storlek på "packningen" som ska täta glipan? Eftersom varje hjärta och varje läckage har sin helt unika form – ibland som en liten rund kanal, ibland som en halvmåneformad springa – gör vi en mycket noggrann kartläggning innan själva behandlingen. Utredningen börjar ofta med en remiss från din husläkare på vårdcentralen eller din lokala hjärtmottagning till ett större sjukhus.

Här är de undersökningar som vi brukar genomföra inför ingreppet:

• EKG (Elektrokardiogram / Electrocardiogram): Ett snabbt och smärtfritt test med klisterlappar på bröstet som visar hjärtats elektriska rytm och avslöjar om det finns t.ex. förmaksflimmer.
• Vanligt ultraljud av hjärtat (Transthoracic Echocardiogram, TTE): En undersökning utanpå bröstkorgen som ger en bra första överblick över hur hjärtmuskeln pumpar och hur klaffen rör sig.
• Ultraljud via matstrupen (Transesophageal Echocardiogram, TEE): Det här är den absolut viktigaste undersökningen! Eftersom en konstgjord hjärtklaff ofta skapar lite skuggor på ett vanligt ultraljud utifrån, för läkaren ner en tunn ultraljudssond genom matstrupen (efter att du fått ordentligt med lokalbedövning i svalget och lite lugnande medel). Eftersom matstrupen ligger precis bakom hjärtat får vi knivskarpa tredimensionella bilder av läckagets exakta placering, bredd och djup.
• Datortomografi (DT / Cardiac CT) eller Magnetkameraundersökning (MR / Cardiac MRI): Skapar detaljerade 3D-kartor över hjärtat och blodkärlen, så att kardiologen i förväg kan planera exakt vilken vinkel och vilket verktyg som ska användas.
• Omfattande blodprovstagning (Blood Tests): Vi kontrollerar ditt blodvärde (Hb), dina njurvärden, salter i blodet, tecken på att röda blodkroppar går sönder (som LD, haptoglobin och bilirubin) samt säkerställer att du inte har någon dold infektion i kroppen.

Viktigt om dina mediciner: Många som har en konstgjord hjärtklaff tar blodförtunnande läkemedel på recept, såsom Waran (warfarin) eller nyare blodförtunnande tabletter. Inför ingreppet kommer hjärtmottagningen att ge dig ett skräddarsytt schema för hur du ska ta dina blodförtunnande medel dagarna före behandlingen. Ändra aldrig dosen på egen hand, och glöm inte att berätta för oss om du är allergisk mot kontrastmedel, jod eller några läkemedel!

Vad händer under själva behandlingen? Steg för steg

När dagen för behandlingen är inne får du komma till sjukhusets speciella hjärtkateteriseringslaboratorium (Cardiac Catheterization Lab). Har du funderat på hur det känns att ligga där? De flesta patienter berättar efteråt att det var betydligt lugnare och mindre dramatiskt än vad de hade föreställt sig.

Beroende på vilken hjärtklaff som läcker (oftast är det mitralisklaffen eller aortaklaffen) och om vi behöver använda ultraljud via matstrupen under hela ingreppet, får du antingen lokalbedövning i kombination med lugnande och smärtstillande läkemedel, eller en lätt narkos (General Anesthesia) så att du sover gott medan läkarna arbetar.

Själva ingreppet går till i fyra välplanerade steg:

1. Ingång via ljumsken: Läkaren tvättar rent och lägger lokalbedövning i ljumsken. Därefter görs ett par millimeter litet stick i det stora blodkärlet i ljumsken – antingen i lårbenspulsådern (lårbensartären / Femoral Artery) eller i lårbensvenen (Femoral Vein). Genom det här lilla hålet förs en tunn, böjlig plastslang som kallas kateter (Catheter) försiktigt in i blodbanan och vidare upp mot hjärtat.
2. Exakt lokalisering av läckaget: Med hjälp av röntgengenomlysning (Fluoroscopy) och direktbilder från ultraljudet (TEE) ser läkaren ditt hjärta på stora skärmar i realtid. En mjuk, supertunn ledare (styrtråd) navigeras med millimeterprecision rakt igenom den lilla glipan bredvid din konstgjorda klaff.
3. Placering av förslutningsanordningen ("pluggen"): När ledaren ligger säkert på plats förs själva tätningselementet – en liten specialdesignad förslutningsanordning av vävd metalltråd (Closure Device / Occluder) – fram genom katetern. När den fälls ut i glipan formar den sig som en tät skiva på vardera sidan av hålet. Innan läkaren kopplar loss anordningen kontrollerar man noga med ultraljudet att läckaget har minskat kraftigt och, minst lika viktigt, att den lilla pluggen inte ligger i vägen för klaffens egna rörliga delar.
4. Avslutning och förband: När läkaren är helt nöjd knäpps förslutningsanordningen loss så att den sitter stadigt kvar i glipan. Därefter dras katetern och ledarna försiktigt ut ur blodkärlet, och det lilla stickhålet i ljumsken försluts med ett litet stygn eller ett tryckförband.

Hela proceduren tar vanligtvis mellan en och tre timmar. Och vet du vad som är så fascinerande med kroppens egen läkningsförmåga? Under månaderna efter ingreppet växer hjärtats egen tunna slemhinnevävnad (endotel) gradvis över det lilla tätningselementet, så att det till slut blir en helt naturlig och permanent del av ditt eget hjärta. Det är ganska häftigt, eller hur?

Efter behandlingen: Återhämtning och fördelar i vardagen

Direkt efter att behandlingen är klar får du ligga till sängs och vila i några timmar på uppvaknings- eller hjärtavdelningen, så att det lilla insticksstället i ljumsken får läka ihop i lugn och ro utan att blöda. I de allra flesta fall behöver du bara stanna kvar på sjukhuset en enda natt för observation och ett kontrollultraljud, och kan sedan åka hem redan dagen därpå.

När du kommer hem handlar de första dagarna mest om att ta det lugnt. Drick gärna lite vatten, ät snäll och näringsrik vardagsmat som havregrynsgröt, en skiva knäckebröd eller lite filmjölk med bär om magen känns lite trött efter narkosen, och ta korta promenader i frisk luft i din egen takt.

Om vi jämför den här kateterburna metoden med en traditionell öppen hjärtoperation är fördelarna för dig som patient enorma:

• Mycket snabb återhämtning: Eftersom bröstbenet inte har sågats upp slipper du månader av restriktioner och smärta i bröstkorgen. Många känner sig betydligt piggare och lättare i andningen redan efter några dagar eller ett par veckor.
• Minimal risk för sårinfektioner: Utan ett stort operationssår på bröstet är risken för besvärliga infektioner väldigt låg.
• Kort tid på sjukhuset: Du slipper en lång sjukhusvistelse och kan sova i din egen säng redan efter ett dygn.
• Inget nytt ärr: Det enda som syns efteråt är ett knappt märkbart litet märke i ljumsken.

När behöver du träffa läkaren igen?

Efter att du har skrivits ut från sjukhuset kommer du att kallas på ett planerat återbesök till hjärtmottagningen, vanligtvis efter ungefär en till tre månader. Då lyssnar vi på hjärtat, tar nya blodprover för att se att ditt blodvärde (Hb) har hämtat sig, och gör ett ultraljud för att bekräfta att tätningen sitter fint och att hjärtklaffen arbetar som den ska. Därefter fortsätter du med regelbundna kontroller i samråd med din kardiolog och din husläkare på vårdcentralen.

Ibland kan det uppstå mindre besvär under läkningstiden hemma som inte är direkt livshotande, men som ändå kräver att du tar kontakt med vården. Om du märker att det lilla blåmärket i ljumsken blir ömmare, om du känner en ny hård bula under huden vid stickstället, om du får en lätt oförklarlig feber, eller om din urin plötsligt blir mörkare igen (vilket kan tyda på att lite blod fortfarande läcker förbi och slår sönder blodkroppar), ska du inte gå och vänta. Ring 1177 Vårdguiden för sjukvårdsrådgivning dygnet runt eller kontakta din hjärtmottagning respektive vårdcentral direkt på vardagar.