آیا تا به حال شنیدهاید که رگهای خونی درون بدن ما گاهی اوقات میتوانند به طرز عجیبی، مانند یک توپ نخ، در هم گره بخورند؟ این ممکن است کمی عجیب به نظر برسد، درست است؟ اما، در واقع میتواند اتفاق بیفتد و گاهی اوقات میتواند کمی خطرناک باشد. امروز قصد داریم در مورد وضعیتی به نام ناهنجاری شریانی-وریدی یا AVM صحبت کنیم. به عبارت ساده، این یک نقص در سیستم رگهایی است که خون را در بدن ما منتقل میکنند.
ناهنجاری شریانی وریدی (AVM) چیست؟ بیایید آن را به زبان ساده درک کنیم.
تصور کنید که ما شبکهای از رگهای خونی در سراسر بدن خود داریم. دو نوع اصلی از این رگها وجود دارد: سرخرگها و سیاهرگها . سرخرگها مانند بزرگراههایی هستند که خون تمیز و اکسیژندار را از قلب به تمام قسمتهای بدن، به ویژه مغز، حمل میکنند. سیاهرگها مانند شریانهای کوچکتری هستند که خون استفاده شده و بدون اکسیژن را به قلب باز میگردانند.
معمولاً این بزرگراهها (شریانها) به شبکهای از رگهای بسیار کوچک و نازک ختم میشوند. ما به این رگها مویرگ میگوییم. مانند یک جاده بزرگ است که وقتی به یک روستا میرسد، به شاخههای فرعی کوچک تقسیم میشود. از طریق این مویرگها است که اکسیژن و مواد مغذی موجود در خون به سلولهای ما میرسند و مواد زائد سلولها وارد خون میشوند. سپس این خون از طریق رگهایی به نام سیاهرگ به قلب باز میگردد.
حال، اتفاقی که در فرد مبتلا به AVM میافتد این است که پل مویرگی که باید بین شریان و ورید باشد، از بین میرود. سپس، خون شریانها که از فشار بالا میآید، ناگهان به وریدهایی که به فشار پایین عادت دارند، متصل میشود. تصور کنید که یک لوله آب بزرگ ناگهان به یک لوله کوچک با دیواره ضعیف متصل میشود. این باعث میشود که وریدها فشار غیرقابل تحملی داشته باشند. این به صورت یک توپ درهم تنیده از رگهای خونی، مانند لانه پرنده، دیده میشود. به دلیل این اتصال غیرطبیعی، احتمال زیادی وجود دارد که رگهای خونی پاره شوند (Rupture) و به مغز خونریزی کنند (Blooding in the brain) .
آیا انواع مختلفی از AVM وجود دارد؟ آنها کجا تشکیل میشوند؟
بله، ما عمدتاً میتوانیم در مورد دو نوع AVM صحبت کنیم:
۱. ناهنجاریهای شریانی-وریدی (AVM) مغزی: اینها شایعترین نوع هستند. آنها میتوانند در هر جایی از مغز، روی سطح مغز، در ساقه مغز یا در امتداد نخاع ایجاد شوند. اینها کمی خطرناک هستند زیرا مغز مکانی بسیار حساس است.
۲. AVM های محیطی: این نوع AVM ها میتوانند در هر جایی از ۱۰۰۰۰۰ مایل رگهای خونی بدن ایجاد شوند. به عنوان مثال، میتوانند در صورت، بازوها، پاها و همچنین در اندامهای داخلی مانند قلب، کبد و ریهها ایجاد شوند.
این بیماری که AVM نامیده میشود چقدر شایع است؟
AVM در واقع یک بیماری بسیار نادر است. گفته میشود که از هر صد هزار نفر، تنها یک نفر میتواند به آن مبتلا شود. هر کسی میتواند از بدو تولد آن را داشته باشد. با این حال، پزشکان آن را بیشتر در افراد بین 20 تا 40 سال مشاهده میکنند. علائم آن به احتمال زیاد بین 30 تا 50 سالگی ظاهر میشوند.
علائم AVM چیست؟
نکته مهم این است. برخی افراد ممکن است AVM داشته باشند و هیچ علامتی نشان ندهند. حدود ۱۵٪ از افراد مبتلا به AVM هیچ علامتی نخواهند داشت. اغلب اوقات، شما فقط پس از پارگی AVM متوجه میشوید که AVM دارید، به این معنی که خونریزی میکند.
با این حال، اگر علائمی بروز کنند، ممکن است به این شکل باشند:
- تشنج، چه در حالت ناخودآگاه و چه در حالت هوشیار. این حالت میتواند به طور ناگهانی رخ دهد.
- سردردهای مکرر. گاهی اوقات این سردردها میتوانند شدید باشند.
- ضعف عضلانی یا فلج کامل.
- حالت تهوع و استفراغ.
- احساس بیحسی یا سوزن سوزن شدن در برخی از قسمتهای بدن.
- سرگیجه.
- مشکل در راه رفتن، مشکل در صحبت کردن، از دست دادن حافظه، مشکل در تفکر، از دست دادن تعادل یا اختلال بینایی.
- شرایطی مانند گیجی ذهنی، توهم یا زوال عقل.
- کمردرد. این درد میتواند ناگهانی و شدید باشد. همچنین میتواند باعث بیحسی از باسن تا پاها و انگشتان پا شود.
- تنگی نفس هنگام فعالیت (این اتفاق میتواند در صورت وجود AVM در ریهها رخ دهد)
- سرفه خونی (این نیز از علائم AVM ریه است)
- درد شکم.
- تودههایی روی بازوها، پاها یا تنه ظاهر میشوند.
- درد و تورم.
نکته مهم: حدود ۵۰٪ از افراد مبتلا به AVM مغزی، اولین علامت خونریزی در مغز را تجربه میکنند. این میتواند منجر به سکته مغزی و آسیب مغزی شود.
چرا این AVM ها تشکیل می شوند؟ علت چیست؟
در واقع، دانشمندان هنوز دقیقاً نمیدانند که چرا AVM ها ایجاد میشوند. اعتقاد عمومی بر این است که آنها مادرزادی هستند. این بدان معناست که این گرههای رگهای خونی در طول رشد جنین، در رحم مادر تشکیل میشوند. به ندرت، آنها میتوانند از نسلی به نسل دیگر منتقل شوند، به این معنی که میتوانند ارثی باشند.
AVM چه تاثیری بر بدن ما دارد؟
سه راه اصلی وجود دارد که AVM میتواند باعث آسیب شود:
۱. خونریزی: همانطور که قبلاً اشاره کردم، وقتی فشار خون بالا از شریانها از AVM عبور میکند، دیوارههای وریدها ممکن است ضعیف شده و قادر به تحمل فشار نباشند. سپس وریدها پاره شده و شروع به خونریزی میکنند. وقتی این خون به بافتهای اطراف میرسد، میتواند باعث آسیب دائمی شود. اگر خونریزی زیاد باشد ، حتی میتواند باعث مرگ شود.
۲. فشار آوردن به اعضای بدن: این اتصال غیرطبیعی باعث میشود خون بیشتری در رگها جمع شود. سپس رگها بزرگ میشوند و میتوانند به بافتهای اطراف مانند مغز فشار وارد کنند. این امر میزان اکسیژنی را که به آن قسمتها میرسد کاهش میدهد و توانایی سیستم لنفاوی را برای حذف مواد زائد کم میکند.
۳. کاهش اکسیژن مورد نیاز بافتها: از آنجا که هیچ پل مویرگی بین شریانها و وریدها وجود ندارد، بافتهای ناحیه AVM اکسیژن و مواد مغذی کافی دریافت نمیکنند. سپس بافتها و سلولهای عصبی در آن ناحیه میتوانند شروع به مردن کنند.
عوارض احتمالی AVM چیست؟
AVM ها، به ویژه در مغز، میتوانند عوارض جدی مانند موارد زیر را ایجاد کنند:
- خونریزی مغزی / سکته مغزی : این بزرگترین خطر AVM است. اگر AVM در داخل مغز پاره شود، میتواند باعث فلج، آسیب مغزی یا تشنج شود. AVM همچنین میتواند به قسمتهایی از مغز یا نخاع فشار وارد کرده و به آنها آسیب برساند.
- تشنج: وضعیتی که با از دست دادن هوشیاری و تکانهای غیرقابل کنترل اندامها به دلیل فعالیت الکتریکی ناگهانی در مغز مشخص میشود.
- آنوریسم: دیواره ضعیف شده رگ خونی که به AVM متصل یا اطراف آن قرار دارد و مانند یک بادکنک بیرون زده میشود. این موارد در اثر دیوارههای ضعیف رگهای خونی ایجاد میشوند. این وضعیت در حدود ۵۰٪ از AVM ها در مغز و نخاع مشاهده میشود. این موارد خطر پارگی AVM را افزایش میدهند.
- آسیب مغزی: این آسیب میتواند بر مواردی مانند توانایی تفکر، حافظه و درک گفتار تأثیر بگذارد.
- کما و مرگ: به خصوص اگر خونریزی زیادی در داخل مغز وجود داشته باشد.
چگونه متوجه شویم که AVM داریم؟
اگر علائمی داشته باشید، پزشک ابتدا از شما در مورد آنها سؤال میکند و معاینه فیزیکی انجام میدهد. گاهی اوقات، هنگامی که گوشی پزشکی روی AVM قرار میگیرد، صدای بروئی (صدای جریان خون در رگ خونی) شنیده میشود.
علاوه بر این، آزمایشهای تصویربرداری مانند:
- اسکن ام آر آی (تصویربرداری رزونانس مغناطیسی): آزمایشی که از میدان مغناطیسی و امواج رادیویی استفاده میکند.
- سی تی اسکن (توموگرافی کامپیوتری): از اشعه ایکس برای گرفتن تصاویر مقطعی از بدن استفاده میکند.
- آنژیوگرافی با کاتتر: در این روش، پزشک یک لوله کوچک (کاتتر) را از طریق شریانی در بازو یا کشاله ران شما وارد میکند و آن را به جایی که تصور میشود AVM وجود دارد هدایت میکند. سپس یک رنگ مخصوص تزریق میشود و با اشعه ایکس تصاویر دقیقی از رگهای خونی گرفته میشود.
اگر به AVM در مغز مشکوک باشیم، آزمایشهای خاصی مانند:
- آنژیوگرافی ام آر آی مغزی (MRA مغزی): از فناوری ام آر آی برای به دست آوردن تصاویر دقیق از رگهای خونی داخل و اطراف مغز استفاده میکند.
- سی تی آنژیوگرافی (CTA): فناوری سی تی اسکن تصاویر دقیقی از رگهای خونی تولید میکند.
- سونوگرافی داپلر ترانس کرانیال: از امواج صوتی برای اندازهگیری سرعت جریان خون در مغز استفاده میکند.
از آنجا که بسیاری از AVM ها هیچ علامتی ندارند، گاهی اوقات در طول اسکن انجام شده به دلیل دیگری (مانند آسیب، مشکلات بینایی یا سردرد) یا پس از بروز علائم به دلیل خونریزی، کشف میشوند.
چگونه AVM درمان میشود؟
درمان AVM به عوامل مختلفی بستگی دارد، از جمله:
- نوع AVM، بزرگی آن، محل قرارگیری آن و ماهیت شریانها و وریدهای درگیر.
- خطر پارگی AVM.
- علائم شما.
- سن شما.
- سلامت کلی شما.
هدف اصلی درمان، کاهش خطر خونریزی از AVM یا درمان کامل آن است. گزینههای درمانی متعددی وجود دارد. این گزینهها شامل جراحی باز ، مسدود کردن شریان با کاتتر (آمبولیزاسیون) و/یا تابش متمرکز (رادیوسرجری) به AVM است. هر گزینه درمانی مزایا و خطرات خاص خود را دارد. این مزایا بسته به سلامت شما و نوع AVM متفاوت است.
به طور کلی، درمان AVM در اسرع وقت بهترین راه برای جلوگیری از عوارض جدی است.
AVM هر فرد متفاوت است. هیچ برنامه درمانی مشخصی وجود ندارد که بتواند دقیقاً به شما بگوید چه کاری باید انجام دهید. تیم پزشکی شما با شما و خانوادهتان صحبت خواهد کرد تا بهترین درمان را برای وضعیت شما انتخاب کند.
گاهی اوقات AVM در مکانی قرار دارد که جراحی یا سایر درمانها خطرناکتر از انجام ندادن هیچ کاری است. در این صورت، تیم پزشکی شما AVM شما را با اسکنهای دورهای از نزدیک تحت نظر خواهد داشت. اگر AVM هرگونه تغییری مانند علائم افزایش خونریزی را نشان دهد، ممکن است در آن زمان درمان در نظر گرفته شود.
داروها
داروهایی برای کنترل برخی علائم تجویز میشوند:
- داروهای ضد تشنج.
- مسکن برای سردرد و کمردرد.
- داروهای فشار خون.
روشهای درمانی (روشها)
پزشکان ممکن است یک یا چند مورد از این روشها را امتحان کنند:
۱. جراحی برای برداشتن AVM: در این روش، یک برش کوچک در نزدیکی AVM ایجاد میشود، شریانها و وریدهای اطراف برای جلوگیری از خونریزی بسته میشوند و AVM برداشته میشود. سپس، جریان خون به رگهای خونی طبیعی هدایت میشود. این تنها راه برای درمان کامل AVM است. پس از جراحی، اسکن مغز انجام میشود تا مشخص شود که آیا AVM به طور کامل برداشته شده است یا خیر. ممکن است لازم باشد چند روز در بیمارستان بمانید و یک دوره توانبخشی کوتاه را پشت سر بگذارید.
۲. آمبولیزاسیون: در این روش، پزشک یک کاتتر را وارد شریانی در کشاله ران یا بازوی شما میکند و آن را به سمت AVM هدایت میکند. پس از رسیدن به آنجا، یک ماده چسب مانند، کویل یا مواد دیگر به داخل AVM آزاد میشود. این کار خونریزی از طریق AVM را کاهش میدهد یا به طور کامل متوقف میکند. این روش اغلب در صورتی استفاده میشود که AVM بزرگ باشد و خونریزی شدیدی داشته باشد. سپس، اگر جراحی بعداً انجام شود، AVM را میتوان به راحتی برداشت و خطر خونریزی را کاهش داد. اگرچه جراحی بلافاصله انجام نمیشود، اما این روش میتواند خطر خونریزی را کاهش دهد.
۳. رادیوسرجری گاما نایف®: در این روش، پرتوهای بسیار متمرکز اشعه به سمت AVM هدایت میشوند. در طول یک دوره چند ساله، AVM به تدریج کوچک میشود، جای زخم میگذارد، حل میشود یا به اندازهای کوچک میشود که به راحتی با جراحی قابل برداشتن است. برای بررسی اینکه آیا AVM در حال کوچک شدن است یا خیر، اسکنهای دورهای لازم است.
عوارض درمان
درمان AVM ممکن است عوارض یا عوارض جانبی مانند موارد زیر را ایجاد کند:
- خونریزی.
- سردرد.
- تورم.
- آسیب به بافتهای اطراف.
- بیحسی در یک طرف بدن.
- تأثیر بر گفتار، شنوایی یا بینایی.
- نتایج ممکن است ناقص باشند، دوام زیادی نداشته باشند یا ممکن است ماهها طول بکشد تا به طور کامل ظاهر شوند.
- عوارض شدیدی که میتوانند ناتوانکننده یا کشنده باشند.
آیا میتوان از تشکیل AVM جلوگیری کرد؟
خیر. از آنجایی که اعتقاد بر این است که AVM ها مادرزادی هستند، نمیتوان از تشکیل آنها جلوگیری کرد. با این حال، اگر هر یک از علائم ذکر شده در این مقاله را تجربه کردید، فوراً به پزشک مراجعه کنید. بهتر است به محض ظاهر شدن علائم، به آنها پاسخ دهید.
اگر AVM داشته باشید چه انتظاری میتوانید داشته باشید؟
AVM هر فرد متفاوت است. اگر جراحی انجام دهید و AVM با موفقیت برداشته شود، این بیماری به طور کامل درمان خواهد شد.
نتایج سایر درمانها نیز بسیار خوب است، اما به چندین عامل بستگی دارد:
- جایی که AVM قرار دارد.
- اندازه AVM.
- نوع AVM.
- سن و سلامت عمومی شما.
تیم پزشکی شما میتواند به بهترین شکل در مورد AVM و پیامدهای احتمالی آن برای شما توضیح دهد.
نکته مهم: اگر AVM دارید و درمان نمیشوید، سالانه ۲ تا ۴ درصد خطر خونریزی وجود دارد. AVM که قبلاً پاره شده است، سالانه ۱۷ درصد احتمال پارگی مجدد دارد.
چه زمانی باید به پزشک مراجعه کنم؟
برخی افراد ممکن است بیش از یک بار دچار AVM شوند (عود کنند). در صورت بروز علائم جدید به پزشک مراجعه کنید. پس از درمان، باید هر سه ماه یکبار در سال اول به پزشک مراجعه کنید. پس از سال اول، باید سالی یک بار به پزشک مراجعه کنید.
چه زمانی باید به بخش اورژانس (ETU) مراجعه کنم؟
در صورت بروز هر یک از این علائم، فوراً به پزشک مراجعه کنید:
- سردرد ناگهانی و شدید ("بدترین سردردی که تا به حال در زندگیام داشتهام").
- تشنج
- بیحسی در بازوها یا پاها.
- مشکلات بینایی، تعادل، حافظه یا توجه.
اینها علائم یک وضعیت اورژانسی تهدیدکننده زندگی هستند. این میتواند خونریزی مغزی باشد.
چه سوالاتی باید از پزشکم بپرسم؟
برخی از سوالاتی که میتوانید از پزشک خود بپرسید:
- AVM من در کجای بدنم قرار دارد؟
- چه روش درمانی برای من مناسبتر است؟
- اگر فوراً جراحی نکنم، چند وقت یکبار نیاز به نظارت خواهم داشت؟
آیا AVM خطرناک است؟
بله، میتواند. بزرگترین خطر خونریزی (هموراژ) است. اگر ناگهان دچار سردرد شدید ("بدترین سردردی که تا به حال در زندگی خود داشتهاید") شدید، فوراً با ۱۱۹ تماس بگیرید. این میتواند یک AVM پاره شده در مغز باشد. یک AVM پاره نشده، سالانه ۲ تا ۴ درصد خطر خونریزی دارد. یک AVM که قبلاً پاره شده است، سالانه ۱۷ درصد احتمال پارگی مجدد دارد.
آیا همه AVM ها در نهایت خونریزی می کنند؟
خیر. برخی از AVM ها هرگز خونریزی نمیکنند و ممکن است در طول زندگی هیچ علامت یا مشکلی برای سلامتی ایجاد نکنند. برخی از AVM ها در حین اسکن به دلیل دیگری یا در کالبدشکافی کشف میشوند.
AVM ها میتوانند علاوه بر خونریزی، مشکلات سلامتی دیگری نیز ایجاد کنند. برخی از AVM ها که بزرگ میشوند، میتوانند ناحیهای از بافت را فشرده کرده و به آن بافت، سلولهای عصبی و سایر سلولها آسیب برسانند. اگر بزرگ باشند و در یک مکان بحرانی قرار داشته باشند، فقدان مویرگها بین شریانها و وریدها مانع از دریافت اکسیژن، مواد مغذی و مواد زائد توسط بافت آن ناحیه میشود. این میتواند باعث مرگ بافت شود.
آیا AVM میتواند کشنده باشد؟
بله، میتواند. میزان خطرناک بودن و شدت AVM به اندازه و محل آن بستگی دارد. اگر AVM پاره شود و باعث خونریزی زیادی در داخل مغز شود، میتواند کشنده باشد. با این حال، برخی از افراد مبتلا به AVM هرگز هیچ علامت یا مشکل سلامتی را تجربه نمیکنند.
آیا میتوانید از جایی که درد سرم را حس میکنم، تشخیص دهید که AVM کجاست؟
نه لزوماً. میتواند باشد، اما اغلب اوقات سردرد مختص محل AVM نیست.
آیا اگر زن بارداری AVM داشته باشد، خطر بیشتر است؟
برای برخی افراد، علائم AVM ممکن است به دلیل تغییرات دوران بارداری به طور ناگهانی ظاهر یا بدتر شود. افزایش حجم خون و فشار خون در دوران بارداری میتواند خطر خونریزی ناشی از AVM را افزایش دهد.
آیا AVM ها کودکان خردسال را تحت تأثیر قرار میدهند؟
ناهنجاریهای شریانی وریدی (AVM) میتوانند باعث تغییرات رفتاری جزئی یا ناتوانیهای یادگیری در کودکان شوند. این تغییرات ممکن است قبل از بروز علائم واضحتر تا زمانی که کودک کمی بزرگتر شود (در صورت بروز علائم) رخ دهند.
آیا خونریزی مغزی ناشی از AVM ها همیشه باعث آسیب مغزی می شود؟
خیر. برخی خونریزیهای مغزی بسیار کوچک، به نام خونریزیهای ریز ، باعث آسیب محدود و علائم کمی میشوند. با این حال، اگر خونریزیهای ریز زیادی در طول زمان رخ دهند، میتوانند خطر زوال عقل را افزایش داده و در فرآیندهای تفکر اختلال ایجاد کنند.
تفاوت بین AVM، آنوریسم، همانژیوم، ناهنجاری کاورنوس و فیستول چیست؟
- آنوریسم یک برآمدگی ضعیف و بادکنک مانند در یک شریان است. این بیماری اغلب در جایی که دو شریان از هم جدا میشوند، تشکیل میشود. آنوریسم همچنین میتواند به عنوان عارضهای از AVM ایجاد شود.
- همانژیومها ناهنجاریهای عروقی هستند که روی پوست دیده میشوند. آنها خطرناک نیستند و نیازی به درمان ندارند.
- ناهنجاری غاری نیز نوعی ضایعه عروقی است. برخلاف AVMها، اینها رگهای خونی هستند که نشت میکنند و اغلب لخته دارند. آنها میتوانند خونریزی کنند، اما به شدت AVMها خونریزی نمیکنند و اغلب علائمی ایجاد نمیکنند.
- فیستول یک اصطلاح عمومی برای اتصال غیرطبیعی بین رگهای خونی است. فیستولهای شریانی-وریدی میتوانند در بافتهایی که مغز و نخاع را میپوشانند تشکیل شوند. AVMها در بافت مغز تشکیل میشوند. فیستولها بیشتر از AVMها با ضربه به سر یا عفونت مرتبط هستند.
اگرچه ناهنجاری شریانی وریدی (AVM) یک بیماری جدی پزشکی است، اما درمانهای فعلی بسیار مؤثر هستند. تیم پزشکی شما جزئیات AVM شما - اندازه، محل آن - و سایر عوامل را با شما در میان خواهد گذاشت تا بهترین گزینههای درمانی را برای شما تعیین کند. اگر چیزی برایتان مبهم است، از پرسیدن سوال نترسید. درک گزینههای موجود میتواند به شما در تصمیمگیری صحیح کمک کند.
مهمترین چیزهایی که باید به خاطر بسپاریم (پیام مفید)
بسیار خب، بیایید خلاصهای از نکاتی که باید در مورد AVM که در موردش صحبت کردیم به خاطر داشته باشیم را ارائه دهیم:
- AVM یک گره غیرطبیعی از رگهای خونی است که شریانها و وریدها را مستقیماً و بدون مویرگها، مانند لانه پرنده، به هم متصل میکند .
- این موارد ممکن است مادرزادی باشند، علت دقیق آنها مشخص نیست.
- علائم در همه افراد بروز نمیکند، اما علائمی مانند سردرد، تشنج و از دست دادن هوشیاری ممکن است رخ دهد.
- بزرگترین خطر خونریزی است، به خصوص اگر در داخل مغز رخ دهد. این میتواند منجر به سکته مغزی شود.
- این بیماری از طریق آزمایشهایی مانند ام آر آی، سی تی اسکن و آنژیوگرافی قابل تشخیص است.
- گزینههای درمانی شامل جراحی، آمبولیزاسیون و رادیوسرجری است. پزشک شما تصمیم خواهد گرفت که کدام یک برای شما مناسبتر است.
- اگر دچار سردرد ناگهانی و شدید، تشنج یا از دست دادن هوشیاری شدید، فوراً به بیمارستان مراجعه کنید.
- اگرچه این یک وضعیت نادر است، اما آگاهی از آن بسیار مهم است.
اگر شما یا کسی که میشناسید هر یک از این علائم را دارد، لطفاً به پزشک مراجعه کنید. مهمترین چیز این است که وحشت نکنید، اطلاعات صحیح را دریافت کنید و اقدامات لازم را انجام دهید.
ناهنجاری شریانی وریدی ، ناهنجاری شریانی-وریدی (AVM)، رگهای خونی مغز، خونریزی، فلج، تشنج، سردرد











💬 Comments (0)
هنوز هیچ نظری ارسال نشده است. برای اولین بار نظر خود را اینجا اضافه کنید.
نظر خود را اضافه کنید