भवतः नेत्रस्य अन्तः रक्तस्रावः अस्ति वा ? रेटिना रक्तस्रावस्य विषये ज्ञातुम् आवाम्!

किं भवता कदापि चिन्तितम् यत् अस्माकं नेत्रयोः अन्तः लघु रक्तवाहिनीः स्फुटित्वा रक्तस्रावं कर्तुं शक्नुवन्ति? कदाचित् अस्माभिः अज्ञात्वा अपि एतत् भवितुम् अर्हति । अद्य वयम् एतादृशीम् अवस्थां वक्तुं गच्छामः, यत् रेटिना रक्तस्रावः, अथवा यथा वयं चिकित्सापदेषु `(Retinal Hemorrhage)` इति वदामः। चिन्ता मा कुरुत, अस्य विषये सर्वं सरलपदैः व्याख्यास्यामः।

रेटिना रक्तस्रावः किम् ?

सरलतया वक्तुं शक्यते यत् रेटिना रक्तस्रावः भवतः नेत्रस्य भागे रेटिना रक्तस्रावः भवति । रेटिना कॅमेरे चलच्चित्रमिव भवति, यत्र वयं पश्यामः चित्राणि अभिलेखितानि भवन्ति । एतत् रक्तस्रावः तदा भवति यदा रेटिनायां सुकुमाराः रक्तवाहिनीः क्षतिग्रस्ताः भवन्ति ।

यदि भवन्तः शिरः प्रबलतया प्रहारं कुर्वन्ति, अथवा नेत्रं प्रभावितं कुर्वन्तः केचन रोगाः, रक्तवाहिनीं प्रभाविताः रोगाः वा भवन्ति प्रायः एषा स्थितिः केवलं एकं नेत्रं प्रभावितं करोति (वयं `एकपक्षीय-रेटिना-रक्तस्रावः` इति वदामः) । परन्तु दुर्लभतया एव एकदा एव उभयोः नेत्रयोः एतत् भवितुम् अर्हति (वयं `द्विपक्षीय रेटिना रक्तस्रावः` इति वदामः) ।

कल्पयतु, केचन जनाः एवं नेत्रेषु रक्तं गच्छन्ति, तेषां लक्षणं नास्ति । ते अपि न जानन्ति यत् एतत् घटितम्। तथापि अन्येषां दृष्टिः नष्टा भवितुम् अर्हति । अयं क्षतिः स्थायित्वं वा न वा इति रक्तस्रावस्य कारणं कियत् रक्तं नष्टम् इति च अवलम्बते ।

कारणानुसारं चिकित्सा भिन्ना भवति । अधिकतया लघुरक्तस्रावस्य विशेषचिकित्सायाः आवश्यकता नास्ति । परन्तु यदि भवतः दृष्टिः प्रभाविता अस्ति अथवा स्थायी अन्धतायाः जोखिमः अस्ति तर्हि इन्जेक्शन्, लेजर-उपचारः, शल्यक्रिया वा आवश्यकः भवितुम् अर्हति ।

यदि भवन्तः नेत्रयोः दृष्टौ वा किमपि परिवर्तनं लक्षयन्ति तर्हि तत्क्षणमेव नेत्रविशेषज्ञं पश्यन्तु । यदि एकस्मिन् नेत्रे वा द्वयोः वा नेत्रयोः सहसा दृष्टिः नष्टा भवति तर्हि भवन्तः सीधा आपत्कालीन-कक्षं प्रति गन्तव्यम् ।

रेटिना रक्तस्रावस्य प्रकाराः के सन्ति ?

भवतः नेत्रविशेषज्ञः अस्य रक्तस्रावस्य वर्गीकरणं रेटिनायां कुत्र अभवत् इति आधारेण करिष्यति । तस्य आकारेण अपि कदाचित् वर्गीकरणं कर्तुं शक्यते । कदाचित् एतत् रक्तस्रावः रेटिनायाः अनेकस्तराः (`बहुस्तरीयः रेटिना रक्तस्रावः`) प्रभावितं कर्तुं शक्नोति ।

एते केचन मुख्याः प्रकाराः दृश्यन्ते- १.

• रेटिना-अन्तर्गत-रक्तस्रावः : एते रेटिना-उपस्थस्य अन्तः अश्रुपाताः वा भङ्गाः वा भवन्ति । ते कदाचित् ``बिन्दु-बिन्दु-रक्तस्रावः'' इति उच्यन्ते यतः ते बिन्दवः वा बिन्दवः इव दृश्यन्ते ।
• रेटिना तंत्रिका तन्तुस्तरस्य रक्तस्रावः : १.दृक् तंत्रिकातन्तुस्तरः (RNFL) तंत्रिकाकोशिकानां सङ्ग्रहः अस्ति यः रेटिनां दृक्तंत्रिका सह संयोजयति । आरएनएफएल-इत्येतत् प्रभावितं कुर्वन्तः रक्तस्रावस्य प्रकाराः सन्ति - ज्वाला-रक्तस्रावः (यत् ज्वालाः इव दृश्यते), चक्र-रक्तस्रावः (यत् काष्ठखण्डे खण्डाः इव दृश्यते), खण्ड-रक्तस्रावः (यत् काष्ठखण्डे खण्डाः इव दृश्यते) च
• रेटिनापूर्वं रक्तस्रावः : एते रेटिनातः काचगुहां विच्छिद्यमानायाः झिल्लीयाः अश्रुपातस्य कारणेन भवन्ति । ते कदाचित् नौकाकाराः वा D-आकाराः वा उच्यन्ते यतः ते "नौका" अथवा "D" आकाररूपेण दृश्यन्ते ।
• काचस्य रक्तस्रावः : अस्माकं नेत्रगोलकानाम् अन्तः जलेन कोलेजेन च निर्मितेन जेल्-सदृशेन पदार्थेन पूरितः भवति । काचस्य जेल् इति कथ्यते । एषा स्थितिः तदा भवति यदा रेटिनातः रक्तं स्रवति तस्मिन् गुहायां यस्मिन् एतत् काचम् अस्ति ।

कस्य रेटिना रक्तस्रावस्य सम्भावना अधिका भवति ?

एषा स्थितिः वस्तुतः कस्यचित् अपि भवितुम् अर्हति । परन्तु कतिपयानां स्वास्थ्यस्थितीनां जनानां तस्य विकासस्य सम्भावना अधिका भवति । उदाहरणतया:

• रक्ते कोलेस्टेरोल् स्तरः अधिकः (hyperlipidemia) २.
• उच्चरक्तचापः (उच्चरक्तचापः) २.
• धमनीनां कृशीकरणं कठोरीकरणं च (धमनीकाठिन्यम्) ।
• मधुमेह (`Diabetes Mellitus`) २.
• मेकुलर डिजनरेशन

रक्तकृशकौषधानां (उदा. एस्पिरिन् अथवा वार्फारिन्) उपयोगं कुर्वतां जनानां कृते अपि एतत् जोखिमं अधिकं भवति ।

आश्चर्यं मा कुरुत, नवजातेषु अपि कदाचित् एषा स्थितिः भवितुम् अर्हति । सहायकप्रसवविधिना, यथा वैक्यूमनिष्कासनं वा संदंशप्रसवः इत्यादिभिः जन्म प्राप्यमाणानां शिशुनां प्रायः आर्धेषु जन्मसमये रेटिना रक्तस्रावः भवितुम् अर्हति

४० वर्षाधिकानां जनानां वयसा सह आगच्छन्तीनां सामान्यनेत्रसमस्यानां कारणेन एषा स्थितिः अधिका भवति ।

रेटिना रक्तस्रावस्य लक्षणं कानि भवन्ति ?

अनेकेषां जनानां एषा स्थितिः भवति परन्तु तेषां लक्षणं न भवति ।

परन्तु यदि भवतः लक्षणं भवति तर्हि भवतः दृष्टौ परिवर्तनं दृश्यते । अस्य लक्षणं सर्वाधिकं सामान्यं भवति : १.

• आकस्मिकं दृष्टिक्षयम्।
• क्रमेण दृष्टिः क्षीणा वा धुन्धली वा।
• दृष्टौ अन्धबिन्दवः प्रादुर्भावः ।
• दृष्टौ कृष्णबिन्दवः वा पटलाः वा।
• प्रकाशान् (प्रकाशान्) दृष्ट्वा वा नेत्रयोः पुरतः वस्तूनि (प्लवकाः) इव भावः।

रेटिना रक्तस्रावस्य कारणानि कानि सन्ति ?

एतत् मुख्यतया नेत्रयोः रक्तवाहिनीनां वा दीर्घकालं क्षतिः, आकस्मिकक्षतिः (आघातः) वा भवति । अस्य कारणानि अत्यन्तं सामान्यानि सन्ति- १.

• अभिघात।
• नाडीरोगः (भवतः रक्तवाहिनीं प्रभावितं कुर्वन्ति इति स्थितिः)।
• स्वप्रतिरक्षा विकार।

तदतिरिक्तं ल्युकेमिया इत्यादयः रोगाः, जीवाणुजन्य अन्तःहृदयशोथ इत्यादयः संक्रमणाः अपि एतत् जनयितुं शक्नुवन्ति । ४० वर्षाधिकेषु जनासु एषा स्थितिः वयसः सम्बद्धैः नेत्ररोगैः यथा चक्षुषी क्षयम् अपि भवितुम् अर्हति ।

यदि भवान् जानाति अपि यत् भवतां एतादृशी एकः स्थितिः अस्ति तथापि भवतां रेटिना रक्तस्रावः अवश्यमेव भविष्यति इति मा कल्पयतु । अपि च, एषा स्थितिः भवितुम् अर्हति यद्यपि भवन्तः न जानन्ति यत् भवतः एतादृशी स्थितिः अस्ति ।

अत एव नियमितरूपेण चिकित्सापरीक्षाः करणीयाः येन भवान् भविष्ये रेटिना रक्तस्रावं जनयितुं शक्नोति इति स्थितिः पूर्वसूचनाचिह्नानि चिन्तयितुं शक्नोति।

आघातस्य कारणेन किं भवति ?

अस्य कारणं अनेकाः प्रकाराः चोटाः सन्ति- १.

• नेत्रस्य चोटः : शिरसि वा नेत्रे वा यत्किमपि चोटं भवति तत् रेटिनायां रक्तवाहिनीनां क्षतिं कर्तुं शक्नोति ।
• Shaken Baby Syndrome : शिशुं वा बालकं वा कम्पयित्वा तस्य मस्तिष्के रेटिनायां च रक्तस्रावः भवितुम् अर्हति । एतत् अतीव भयङ्करं भवति अतः लघुबालानां कम्पनं परिहरन्तु ।
• ऊर्ध्वतारोगः - यदा भवन्तः सहसा उच्चस्थाने गच्छन्ति तदा भवतः नेत्रयोः अन्तः दबावः परिवर्तयितुं भवतः रेटिनायां रक्तस्रावः भवितुम् अर्हति । गभीरजलात् सहसा उपरि आगच्छन्ति स्कूबा-गोताखोराणां कृते अपि एतत् भवितुम् अर्हति ।
• कार्बनमोनोआक्साइड् (CO) विषाक्तता : यदा भवन्तः कार्बनमोनोआक्साइड् (CO) युक्तं धूमं निःश्वासयन्ति तदा एतत् भवति । कतिपयनिमेषान् यावत् अपि CO इत्यस्य उच्चस्तरस्य श्वसनेन भवन्तः अतीव रोगी भवन्ति अथवा मृताः अपि भवितुम् अर्हन्ति ।

नाडीरोगेण किं भवति ?

रेटिना रक्तस्रावः भवतः रक्तवाहिनीनां क्षतिं वा अवरुद्ध्य वा रोगैः अपि भवितुम् अर्हति । एते रोगाः अधिकं खतरनाकाः भवन्ति यतोहि प्रायः यावत् जटिलताः न भवन्ति तावत् तेषु लक्षणं न दृश्यते । रक्तवाहिनीरोगाः ये रेटिना रक्तस्रावं जनयन्ति ते सन्ति : १.

• उच्च रक्तचाप (Hypertension) २.
• उच्च कोलेस्टेरोल
• रेटिना शिरारोधः (RVOs) २.
• प्रसवोत्तर प्रीक्लैम्पसिया
• रक्ताल्पता

स्वप्रतिरक्षाविकारस्य कारणेन किं भवति ?

स्वप्रतिरक्षारोगाः तदा भवन्ति यदा भवतः प्रतिरक्षातन्त्रं भवतः रक्षणस्य स्थाने भवतः स्वशरीरस्य उपरि भूलवशं आक्रमणं करोति । किमर्थं एतत् भवति इति सम्यक् स्पष्टं न भवति। केचन प्रकाराः स्वप्रतिरक्षारोगाः भवतः रेटिना क्षतिं कृत्वा रक्तस्रावं जनयितुं शक्नुवन्ति । उदाहरणानि : १.

• मधुमेह (`Diabetes Mellitus`) २.
• लुपस्
• संवहनीशोथः (रक्तवाहिनीशोथः) २.

रेटिना रक्तस्रावः कथं ज्ञातुं शक्यते ?

भवतः नेत्रचिकित्सकः नेत्रपरीक्षां करिष्यति।एतदेव निदानं भवति । सः भवतः नेत्राणि (अन्तः अपि) अवलोक्य दृष्टि-तीक्ष्णता-परीक्षां करिष्यति .

तदतिरिक्तं रक्तस्रावस्य कारणं किम् इति ज्ञातुं वा रेटिनायाः कियत् क्षतिः अभवत् इति ज्ञातुं अन्ये अपि अनेकाः परीक्षणाः क्रियन्ते सर्वाधिकं सामान्यपरीक्षाः सन्ति : १.

• संक्रमणानां कोलेस्टेरोल्-स्तरस्य च जाँचार्थं रक्तपरीक्षा ।
• एंजियोग्राफी ( रक्तवाहिनीनां चित्रं गृह्णाति इति परीक्षणम्) ।
• चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (MRI) .

रेटिना रक्तस्रावस्य चिकित्सा कथं भवति ?

एतस्य चिकित्सा कथं भवति इति अनेककारकाणां आधारेण भवति ।

• किं कारणम् ?
• भवतः दृष्टिः कियत् प्रभाविता अभवत् ?
• रेटिना रक्तस्रावः कियत् गम्भीरः अस्ति ?

अधिकांशजनानां कृते विशेषचिकित्सायाः आवश्यकता नास्ति। यदि भवतः लघु रक्तस्रावः अस्ति, तर्हि सः न दुर्गतिम् अवाप्नोति, तथा च भवतः दृष्टिम् प्रभावितं न करोति, तर्हि अधिकतया भवतः केवलं कर्तव्यं यत् भवतः नेत्रयोः चिकित्सकेन परीक्षणं करणीयम् यत् रक्तस्रावः स्वयमेव स्वस्थः भवति वा इति।

परन्तु यदि भवतः चिकित्सायाः आवश्यकता अस्ति तर्हि निम्नलिखितयोः एकं कर्तुं शक्नुवन्ति ।

• लेजर इत्यनेन अथवा क्रायोथेरेपी इत्यनेन रक्तस्रावस्य मरम्मतं कुर्वन्तु .
• नेत्रस्य अन्तः दबावं सामान्यं कर्तुं वा रेटिना पुनः संलग्नं कर्तुं शल्यक्रिया ।
• नेत्रस्य अन्तः सूजनं न्यूनीकर्तुं एंटी-वास्कुलर एंडोथेलियल ग्रोथ फैक्टर् (anti-VEGF) अथवा कोर्टिकोस्टेरॉइड इत्यादि औषधस्य इन्जेक्शन् करणं।

रेटिना रक्तस्रावात् चिकित्सां कर्तुं कियत्कालं भवति ?

भवतः नेत्रविशेषज्ञः भवतः लक्षणं रक्तस्रावस्य कारणं च अवलम्ब्य कियत्कालं यावत् स्वस्थतां प्राप्स्यति इति वक्ष्यति । अधिकांशतया शल्यक्रियायाः अनन्तरं स्वस्थतां प्राप्तुं कतिपयान् सप्ताहान् यावत् समयः भवितुं शक्नोति ।

भवतः पुनर्प्राप्तेः समये भवतः रक्तं पतलाकरणस्य औषधानि, यथा औषधविहीनानि वेदनानिवारणानि (OTC NSAIDs) सेवनं परिहरितव्यानि भवेयुः । अस्य विषये नेत्रवैद्येन सह वार्तालापं कुर्वन्तु।

यदि मम रेटिना रक्तस्रावः भवति तर्हि किं भवति ?

अनेके जनाः अस्याः स्थितिः पूर्णतया स्वस्थाः भवन्ति, शल्यक्रियायाः अनन्तरम् अपि ।

परन्तु कदाचित् रेटिना रक्तस्रावः भवतः रेटिनायां स्थायिक्षतिं जनयितुं शक्नोति, येन भवतः दृष्टिः जीवनपर्यन्तं प्रभाविता भवति । अथवा, एतस्याः स्थितिः अनन्तरं भवतः न्यूनदृष्टिः भवितुम् अर्हति ।

रेटिना रक्तस्रावः कथं निवारयितुं शक्यते ?

अस्य निवारणस्य सर्वोत्तमः उपायः अस्ति यत् तस्य कारणं भवन्ति परिस्थितयः परिहृताः । अत्र केचन कार्याणि भवन्तः कर्तुं शक्नुवन्ति-

• संतृप्तं तथा ट्रांस् वसा, कोलेस्टेरोल्, सोडियम (लवण), शर्करा च न्यूनं स्वस्थं आहारं खादति।
• नियमितरूपेण व्यायामः करणीयः।
• भवतः अनुकूलं स्वस्थं वजनं धारयन्तु।
• विशेषतः मधुमेहः, उच्चरक्तचापः, उच्चकोलेस्टेरोल् इत्यादीनां कस्यापि स्वास्थ्यस्य स्थितिः नियन्त्रयितुं ।
• धूम्रपानं त्यक्त्वा।
• वैद्येन नेत्रचिकित्सकेन च नियमितरूपेण जाँचः भवति।

कदा मया नेत्रपरीक्षा कर्तव्या ?

नियमितरूपेण नेत्रयोः दृष्टियोः च परीक्षणेन नेत्रविशेषज्ञः समस्याः शीघ्रमेव ज्ञातुं साहाय्यं कर्तुं शक्नोति । भवतः नेत्रयोः कियत्वारं परीक्षणं करणीयम् इति प्रायः भवतः वयसः आधारेण भवति:

• ४० वर्षाणाम् अधः प्रौढाः : प्रत्येकं पञ्चदशवर्षेषु ।
• ४० तः ५४ वर्षाणां मध्ये प्रौढाः : प्रत्येकं द्विचतुर्वर्षेषु ।
• ५५ वर्षाधिकाः प्रौढाः : प्रत्येकं एकतः त्रयः वर्षाणि यावत् ।

यदि भवान् चक्षुषी धारयति, सम्पर्कं धारयति, अन्यस्य दृश्यसाधनस्य आवश्यकता अस्ति वा तर्हि भवतः नेत्रयोः अधिकवारं परीक्षणं करणीयम् । मधुमेहरोगिणां नेत्रपरीक्षा अपि अधिकवारं करणीयम् । नेत्रवैद्यं पृच्छन्तु यत् कियत्वारं नेत्रपरीक्षा कर्तव्या।

कदा वैद्यं द्रष्टव्यम् ?

यदि भवन्तः नेत्रयोः दृष्टौ वा किमपि परिवर्तनं लक्षयन्ति तर्हि तत्क्षणमेव वैद्यं नेत्रचिकित्सकं वा पश्यन्तु .

यदि भवतः निम्नलिखित लक्षणेषु कश्चन अपि लक्षणः अस्ति , तर्हि सीधा आपत्कालीन-कक्षं (ER) गच्छन्तु:

• आकस्मिकं दृष्टिक्षयम्।
• तीव्र नेत्रवेदना।
• यदि भवन्तः नेत्रयोः पुरतः नूतनानि प्रकाशानि (`flashes`) वा वस्तूनि (`floaters`) वा पश्यन्ति।

मया मम वैद्यं के प्रश्नाः पृष्टव्याः ?

यदि भवान् ज्ञायते यत् भवतां रेटिना रक्तस्रावः अस्ति तर्हि भवान् स्वचिकित्सकं एतान् प्रश्नान् पृच्छितुं शक्नोति।

• मम नेत्रे रेटिना रक्तस्रावः किं कारणम् अस्ति ?
• मम रेटिना रक्तस्रावः कीदृशः अस्ति ?
• मम शल्यक्रियायाः आवश्यकता भविष्यति वा ?
• किं एतेन मम दृष्टौ स्थायिप्रभावः भविष्यति ?

किं रेटिना-रक्तस्रावः, रेटिना-विच्छेदः च समानम् अस्ति ?

आम्, यद्यपि एतयोः द्वयोः अपि गम्भीराः समस्याः सन्ति ये रेटिना प्रभावितं कुर्वन्ति तथापि तयोः मध्ये भेदः अस्ति ।

रेटिना रक्तस्रावः एकः स्थितिः अस्ति यत्र रेटिनायां रक्तवाहिकाः भग्नाः भूत्वा भवतः नेत्रस्य क्षतिकारणात् रक्तस्रावः भवति । एतत् सहसा, चोटकारणात्, अथवा कालान्तरे, रक्तवाहिनीरोगादिकं वा भवितुम् अर्हति ।

रेटिना विरक्तिएतत् यदा भवतः रेटिना भवतः नेत्रस्य पृष्ठभागे स्थितात् ऊतकात् दूरं कर्षति यत् तत् समर्थयति । अनेन रेटिनायां रक्तस्रावः अपि भवितुम् अर्हति । रेटिनाविरहः प्रायः कष्टप्रदः न भवति । परन्तु भवतः दृष्टौ परिवर्तनं भवति यथा आकस्मिकप्रकाशप्रकाशः, परिधीयदृष्टिः धुन्धली, एकस्मिन् नेत्रे आकस्मिकदृष्टिक्षयः वा नेत्रस्य मध्यस्तरस्य शोथः इति चोटैः, यूवेटिस् इत्यादिभिः स्थितिभिः च रेटिनाविच्छेदः भवितुम् अर्हति ।

यदि एकस्मिन् नेत्रे वा उभयत्र वा दृष्टिः नष्टा भवति, अथवा नूतनानि ज्वालाः प्लवकाः च द्रष्टुं आरभन्ते तर्हि तत्क्षणमेव आपत्कालीन-कक्षं गच्छन्तु ।

किं रेटिना रक्तस्रावः उपनेत्रपटलस्य रक्तस्रावः च समानः अस्ति ?

एतयोः द्वयोः अपि नेत्रस्य अन्तः रक्तस्रावः भवति । भेदः अस्ति यत् रक्तस्रावः कुत्र गच्छति।

रेटिना रक्तस्रावः रेटिना – नेत्रस्य पृष्ठभागे स्थितस्य कोशिकास्तरं प्रभावितं करोति ।

उपनेत्रपटलस्य रक्तस्रावः भवतः नेत्रस्य उपरि रक्तवाहिनीं विस्फोटितम् अस्ति । नेत्रपटलं कृशं पारदर्शकं झिल्लीं भवतः नेत्रस्य रक्षणं करोति । एतत् प्रायः केवलं रक्तं दृश्यते, भवतः दृष्टिं न प्रभावितं करोति, स्वयमेव चिकित्सां च करोति ।

अन्ते गृहं नेतुम् सन्देशः : १.

रेटिना रक्तस्रावः एकः स्थितिः अस्ति यस्याः विषये किञ्चित् ध्यानं आवश्यकम् अस्ति । तथापि प्रायः तस्य प्रबन्धनं सम्यक् कर्तुं शक्यते । सर्वाधिकं महत्त्वपूर्णं यत् यदि भवन्तः नेत्रयोः दृष्टौ वा किमपि परिवर्तनं लक्षयन्ति तर्हि विलम्बं विना चिकित्सापरामर्शं प्राप्तव्यम् ।

• नियमितरूपेण नेत्रपरीक्षाः एतादृशीनां समस्यानां पूर्वमेव पहिचाने सहायकं भवितुम् अर्हन्ति ।
• यदि भवतः मधुमेहः उच्चरक्तचापः इत्यादयः रोगाः सन्ति तर्हि तान् सम्यक् नियन्त्रयन्तु ।
• स्वस्थजीवनशैल्याः अनुसरणं न केवलं नेत्रयोः कृते हितकरं भवति, अपितु सम्पूर्णशरीरस्य कृते अपि हितकरं भवति ।

स्मर्यतां यत् भवतः नेत्राणि अतीव बहुमूल्यानि सन्ति अतः तेषां पालनं भवतः दायित्वम् अस्ति ।

` रेटिना रक्तस्रावः, रेटिना, नेत्रे रक्तस्रावः, दृष्टिक्षयः, नेत्ररोगः, मधुमेहः, उच्चरक्तचापः