Skip to main content

कर्करोगस्य वेदनायाः चिकित्सायाम् उपयुज्यमानस्य रेडियोधर्मी औषधस्य Samarium-153 Lexidronam इत्यस्य विषये ज्ञातव्यम्

कर्करोगस्य वेदनायाः चिकित्सायाम् उपयुज्यमानस्य रेडियोधर्मी औषधस्य Samarium-153 Lexidronam इत्यस्य विषये ज्ञातव्यम्

कर्करोगजन्य अस्थिवेदना अस्ति यत् वस्तुतः बहवः जनान् बाधते, दुःखं च जनयति । कदाचित् एषा वेदना असह्यः भवति। अतः अद्य वयं एकस्य विशेषस्य, शक्तिशालिनः औषधस्य विषये वक्तुं गच्छामः यत् एतादृशं तीव्रवेदनां नियन्त्रयितुं साहाय्यं कर्तुं शक्नोति।

किम् एतत् समरियम-१५३ लेक्सिड्रोनम् ?

सरलतया वक्तुं शक्यते यत् एतत् रेडियोधर्मी औषधम् अस्ति . अस्य ब्राण्ड्-नाम `(QUADRAMET)` अस्ति । अस्य मुख्यं कार्यं अस्थिषु कर्करोगस्य प्रसारणे भवति तीव्रवेदनानिवारणम् । "रेडियोएक्टिव" इति शब्दः भवन्तं किञ्चित् भयभीतं कर्तुं शक्नोति। किन्तु शरीरे नियन्त्रितरूपेण, चिकित्सकस्य निरीक्षणे, प्रदत्तं भवति, अतः किमपि भयं नास्ति । एतत् औषधं लक्ष्यं गत्वा वेदनायुक्तानि अस्थिक्षेत्राणि अन्विष्य तत्र चिकित्सां कुर्वन् क्षेपणास्त्रवत् अस्ति ।

औषधस्य सेवनात् पूर्वं भवता स्वचिकित्सकं वक्तव्यानि वस्तूनि

एतत् अतीव महत्त्वपूर्णम् अस्ति। एतत् औषधं आरभ्यतुं पूर्वं भवन्तः स्वचिकित्सकाय स्वस्य स्वास्थ्यस्य स्थितिः सम्पूर्णं विवरणं दातव्यम् । एतेषां विषये विशेषतया तान् अवश्यं वदन्तु।

  • यदि भवतः हृदयरोगः अस्ति .
  • यदि भवतः किमपि वृक्करोगः अस्ति .
  • यदि भवतः रक्ताल्पता अस्ति, येन रक्ते श्वेतकोशिका, रक्तकोशिका, प्लेटलेट् वा न्यूनता भवति ।
  • यदि भवतः रक्ते कैल्शियमस्य स्तरः न्यूनः अस्ति .
  • यदि भवतः अस्य औषधस्य अन्यस्य वा औषधस्य, आहारस्य, रञ्जकस्य वा एलर्जी अस्ति।
  • यदि भवान् गर्भवती अस्ति अथवा शिशुस्य अपेक्षां करोति .
  • यदि त्वं स्तनपानं कुर्वती माता असि .

एतां किमपि सूचनां न गोपयन्तु। एतत् सर्वं वैद्यः जानाति इति भवतः सुरक्षायाः, भवतः चिकित्सायाः सफलतायै च अत्यावश्यकम् ।

कथं भवद्भ्यः एतत् औषधं दास्यामि ?

एतत् औषधं न किमपि यत् भवन्तः गृहे उपयोक्तुं शक्नुवन्ति। नाडीयां इन्जेक्शनरूपेण दीयते | केवलं चिकित्सालये वा चिकित्सालये वा प्रशिक्षितेन चिकित्साव्यवसायिना एव दीयते ।

यद्यपि एतत् औषधं प्रायः १६ वर्षाधिकानां लघुबालानां कृते विशेषेषु अवसरेषु दीयते तथापि विशेषसावधानताः अनुसृताः भवन्ति ।

यदि औषधस्य मात्रा वर्धिता भवति तर्हि किं कर्तव्यम् ?

एतत् चिकित्सालयस्य परिवेशे दीयते अतः एतस्य सम्भावना अतीव न्यूना भवति । परन्तु यदि भवान् मन्यते यत् औषधस्य मात्रा कथञ्चित् वर्धिता अस्ति तर्हि तत्क्षणमेव कर्मचारिणः सूचयन्तु । यदि भवान् कस्यापि औषधविषस्य शङ्काम् अनुभवति तर्हि कोलम्बो राष्ट्रियचिकित्सालये राष्ट्रियविषसूचनाकेन्द्रं सम्पर्कयितुं शक्नोति । भवन्तः तत्क्षणमेव समीपस्थं आपत्कालीनचिकित्सा-एककं (ETU) अपि गन्तव्यम् ।

औषधं सेवन्ते सति अवगन्तुं विशेषाणि वस्तूनि

एतत् औषधं सेवित्वा भवतः पक्षतः किञ्चित् दायित्वम् अस्ति। एतेषु विषयेषु अतीव सावधानाः भवन्तु।

विशेषतया सावधानाः भवन्तु यतः एतत् रेडियोधर्मी अस्ति!

एतत् सर्वाधिकं महत्त्वपूर्णं वस्तु अस्ति। औषधं प्राप्तस्य प्रथमे १२ घण्टेषु भवतः मूत्रं रेडियोधर्मी भविष्यति । अतः स्वस्य अन्येषां च रक्षणार्थं एतानि कार्याणि अवश्यं कुर्वन्तु।

  • यदा सम्भवं तदा मूत्रं कर्तुं शौचालयस्य उपयोगं कुर्वन्तु।
  • मूत्रं कृत्वा शौचालयं बहुवारं प्रक्षाल्यताम्।
  • यदि भवन्तः यदृच्छया तलस्य उपरि अन्यत्र वा मूत्रबिन्दुं प्रक्षिपन्ति तर्हि तत् क्षेत्रं सम्यक् स्वच्छं कुर्वन्तु ।
  • प्रतिवारं साबुनेन सम्यक् हस्तौ प्रक्षाल्यताम्।
  • यदि वस्त्रेषु किञ्चित् मूत्रं रक्तं वा भवति तर्हि अन्यवस्त्रेभ्यः पृथक् प्रक्षाल्यताम् । अथवा, सप्ताहद्वयं वा यावत् तान् दूरं स्थापयन्तु। ततः रेडियोधर्मिता विसर्जितः भविष्यति।

अन्ये विचारणीयाः विषयाः

  • रक्तपरीक्षाः चिकित्सापरीक्षाः च : रक्तस्य कार्यं वैद्येन यथानिर्धारितं तथा कुर्वन्तु। अपि च भवतः चिकित्सायाः प्रगतिः ज्ञातुं चिकित्सकं पश्यन्तु ।
  • संक्रमणस्य जोखिमः : एतत् औषधं शरीरस्य रोगप्रतिरोधकशक्तिं किञ्चित् न्यूनीकर्तुं शक्नोति । अतः यदि ज्वर-शीत-कण्ठ-वेदना इत्यादीनि लक्षणानि भवन्ति तर्हि स्वयमेव चिकित्सां न कुर्वन्तु । तत्क्षणमेव स्वचिकित्सकं आह्वयन्तु। अस्मिन् काले यत्र रोगिणः सन्ति तत्र भवतः भ्रमणं न्यूनीकर्तुं अपि साधु ।
  • रक्तस्रावस्य जोखिमः : भवन्तः स्वशरीरस्य विभिन्नेषु भागेषु अधिकं क्षताः, रक्तस्रावः च लक्षयितुम् अर्हन्ति । यदि भवतः मसूडानां रक्तस्रावः वा नासिकायां रक्तस्रावः वा भवति, अथवा भवतः मलः कृष्णः रक्तयुक्तः वा अस्ति तर्हि तत्क्षणमेव वैद्यं सूचयन्तु ।
  • वेदना वर्धिता : कदाचित्, औषधं दत्तस्य प्रथमेषु दिनेषु अस्थिवेदना किञ्चित् वर्धयितुं शक्नोति । एतत् सामान्यम् अस्ति। तस्य विषये वैद्येन सह वार्तालापं कृत्वा वेदनाशामकदवाः सेवितुं शक्नुवन्ति ।

के के दुष्प्रभावाः सन्ति ?

कस्यापि औषधस्य इव अस्य अपि दुष्प्रभावाः भवितुम् अर्हन्ति । ते किं सन्ति, तेषां विषये किं कर्तव्यम् इति अस्मिन् सारणीयां अवलोकयामः।

दुष्प्रभावस्य प्रकृतिः लक्षणाः
यदि एतेषु कश्चन अपि भवति तर्हि शीघ्रमेव स्वचिकित्सकं सूचयन्तु ।
एलर्जी प्रतिक्रियाएँत्वक्प्रकोपः कण्डूः मुखस्य अधरस्य जिह्वाया वा शोफः ।
वक्षःस्थलवेदना वक्षःस्थलस्य वेदना वा कठिनता वा भावः ।
असामान्य रक्तस्राव रक्ताभः अथवा श्यामकृष्णः मलः, रक्तः/गहरे भूरेण मूत्रं, वमनं भवति कॉफी-पिष्टं, त्वचायां रक्तबिन्दवः, मसूडानां/नासिकायां रक्तस्रावः।
संक्रमणस्य लक्षणम् ज्वरः वा शिथिलः, कासः, कण्ठवेदना, मूत्रमार्गस्य संक्रमणम्।
यदि एते लक्षणाः स्थास्यन्ति वा कष्टप्रदाः भवन्ति तर्हि वैद्यं सूचयन्तु ।
अन्ये लघुरोगाः अस्वस्थता, चक्करः, उदरेण, उदरवेदना, वमनं च भवति।

अन्येषु औषधेषु समस्याः भवितुम् अर्हन्ति वा ?

आम्, भवन्तः शक्नुवन्ति। एतत् औषधं अन्यैः औषधैः सह अन्तरक्रियां कर्तुं शक्नोति, विशेषतः यदि भवान् अन्ये कर्करोगस्य औषधानि अथवा रोगप्रतिरोधकशक्तिं दमनं कुर्वन्तः औषधानि सेवते । अतः भवन्तः सर्वाणि औषधानि (विटामिन, जडीबुटी औषधानि, पूरकाणि च समाविष्टानि) सम्पूर्णसूचीं स्वचिकित्सकाय ददातु . धूम्रपानं करोति वा मद्यं पिबति वा तर्हि चिकित्सकं वक्तुं अपि महत्त्वपूर्णम् अस्ति ।

गृहं नेतु-सन्देशः

  • समरियम-१५३ लेक्सीड्रोनम् इति विशेषं रेडियोधर्मी औषधं यत् अस्थिकर्क्कटवेदनायाः चिकित्सायै केवलं अस्पतालस्य परिवेशे एव दीयते ।
  • चिकित्सां आरभ्यतुं पूर्वं स्वचिकित्सकाय सर्वाणि स्वास्थ्यसूचनानि, औषधानि च वदन्तु यत् भवन्तः सेवन्ते ।
  • औषधस्य सेवनानन्तरं प्रथमे १२ घण्टाः यावत् मूत्रस्य विषये अतीव सावधानाः भवन्तु । उल्लिखितानां सुरक्षासावधानतानां अनुसरणं अवश्यं कुर्वन्तु।
  • यदि भवन्तः ज्वरः, संक्रमणस्य लक्षणं, असामान्यं रक्तस्रावम् इत्यादीनि किमपि लक्षयन्ति तर्हि प्रतीक्षां न कुर्वन्तु, तत्क्षणमेव स्वचिकित्सकं सूचयन्तु ।
  • अस्य चिकित्साविषये भवतः यत्किमपि प्रश्नं चिन्ता वा भवति तस्य विषये स्वचिकित्सकेन सह वार्तालापं कर्तुं मा संकोचयन्तु।

Samarium-153 Lexidronam, Quadramet, कैंसर वेदना, अस्थि कैंसर, रेडियोधर्मी औषधि, कैंसर चिकित्सा, वेदना प्रबन्धन
⚠️ Important: The medical articles and information on Nirogi Lanka are for general awareness only, and are by no means a substitute for professional medical advice, diagnosis, or treatment. For any medical problem you have, consult a qualified physician immediately.

💬 Comments (0)

अद्यापि कोऽपि टिप्पणी न स्थापिता। प्रथमवारं अत्र स्वस्य टिप्पणीं योजयन्तु।

भवतः टिप्पणीं योजयन्तु

कृपया गणना करें : १. 7 + 4 =
कर्करोगस्य वेदनायाः चिकित्सायाम् उपयुज्यमानस्य रेडियोधर्मी औषधस्य Samarium-153 Lexidronam इत्यस्य विषये ज्ञातव्यम्
औषधानि१५ जुलाईमासः २०२६

कर्करोगस्य वेदनायाः चिकित्सायाम् उपयुज्यमानस्य रेडियोधर्मी औषधस्य Samarium-153 Lexidronam इत्यस्य विषये ज्ञातव्यम्

कर्करोगजन्य अस्थिवेदना अस्ति यत् वस्तुतः बहवः जनान् बाधते, दुःखं च जनयति । कदाचित् एषा वेदना असह्यः भवति। अतः अद्य वयं एकस्य विशेषस्य, शक्तिशालिनः औषधस्य विषये वक्तुं गच्छामः यत् एतादृशं तीव्रवेदनां नियन्त्रयितुं साहाय्यं कर्तुं शक्नोति।

किम् एतत् समरियम-१५३ लेक्सिड्रोनम् ?

सरलतया वक्तुं शक्यते यत् एतत् रेडियोधर्मी औषधम् अस्ति . अस्य ब्राण्ड्-नाम `(QUADRAMET)` अस्ति । अस्य मुख्यं कार्यं अस्थिषु कर्करोगस्य प्रसारणे भवति तीव्रवेदनानिवारणम् । "रेडियोएक्टिव" इति शब्दः भवन्तं किञ्चित् भयभीतं कर्तुं शक्नोति। किन्तु शरीरे नियन्त्रितरूपेण, चिकित्सकस्य निरीक्षणे, प्रदत्तं भवति, अतः किमपि भयं नास्ति । एतत् औषधं लक्ष्यं गत्वा वेदनायुक्तानि अस्थिक्षेत्राणि अन्विष्य तत्र चिकित्सां कुर्वन् क्षेपणास्त्रवत् अस्ति ।

औषधस्य सेवनात् पूर्वं भवता स्वचिकित्सकं वक्तव्यानि वस्तूनि

एतत् अतीव महत्त्वपूर्णम् अस्ति। एतत् औषधं आरभ्यतुं पूर्वं भवन्तः स्वचिकित्सकाय स्वस्य स्वास्थ्यस्य स्थितिः सम्पूर्णं विवरणं दातव्यम् । एतेषां विषये विशेषतया तान् अवश्यं वदन्तु।

  • यदि भवतः हृदयरोगः अस्ति .
  • यदि भवतः किमपि वृक्करोगः अस्ति .
  • यदि भवतः रक्ताल्पता अस्ति, येन रक्ते श्वेतकोशिका, रक्तकोशिका, प्लेटलेट् वा न्यूनता भवति ।
  • यदि भवतः रक्ते कैल्शियमस्य स्तरः न्यूनः अस्ति .
  • यदि भवतः अस्य औषधस्य अन्यस्य वा औषधस्य, आहारस्य, रञ्जकस्य वा एलर्जी अस्ति।
  • यदि भवान् गर्भवती अस्ति अथवा शिशुस्य अपेक्षां करोति .
  • यदि त्वं स्तनपानं कुर्वती माता असि .

एतां किमपि सूचनां न गोपयन्तु। एतत् सर्वं वैद्यः जानाति इति भवतः सुरक्षायाः, भवतः चिकित्सायाः सफलतायै च अत्यावश्यकम् ।

कथं भवद्भ्यः एतत् औषधं दास्यामि ?

एतत् औषधं न किमपि यत् भवन्तः गृहे उपयोक्तुं शक्नुवन्ति। नाडीयां इन्जेक्शनरूपेण दीयते | केवलं चिकित्सालये वा चिकित्सालये वा प्रशिक्षितेन चिकित्साव्यवसायिना एव दीयते ।

यद्यपि एतत् औषधं प्रायः १६ वर्षाधिकानां लघुबालानां कृते विशेषेषु अवसरेषु दीयते तथापि विशेषसावधानताः अनुसृताः भवन्ति ।

यदि औषधस्य मात्रा वर्धिता भवति तर्हि किं कर्तव्यम् ?

एतत् चिकित्सालयस्य परिवेशे दीयते अतः एतस्य सम्भावना अतीव न्यूना भवति । परन्तु यदि भवान् मन्यते यत् औषधस्य मात्रा कथञ्चित् वर्धिता अस्ति तर्हि तत्क्षणमेव कर्मचारिणः सूचयन्तु । यदि भवान् कस्यापि औषधविषस्य शङ्काम् अनुभवति तर्हि कोलम्बो राष्ट्रियचिकित्सालये राष्ट्रियविषसूचनाकेन्द्रं सम्पर्कयितुं शक्नोति । भवन्तः तत्क्षणमेव समीपस्थं आपत्कालीनचिकित्सा-एककं (ETU) अपि गन्तव्यम् ।

औषधं सेवन्ते सति अवगन्तुं विशेषाणि वस्तूनि

एतत् औषधं सेवित्वा भवतः पक्षतः किञ्चित् दायित्वम् अस्ति। एतेषु विषयेषु अतीव सावधानाः भवन्तु।

विशेषतया सावधानाः भवन्तु यतः एतत् रेडियोधर्मी अस्ति!

एतत् सर्वाधिकं महत्त्वपूर्णं वस्तु अस्ति। औषधं प्राप्तस्य प्रथमे १२ घण्टेषु भवतः मूत्रं रेडियोधर्मी भविष्यति । अतः स्वस्य अन्येषां च रक्षणार्थं एतानि कार्याणि अवश्यं कुर्वन्तु।

  • यदा सम्भवं तदा मूत्रं कर्तुं शौचालयस्य उपयोगं कुर्वन्तु।
  • मूत्रं कृत्वा शौचालयं बहुवारं प्रक्षाल्यताम्।
  • यदि भवन्तः यदृच्छया तलस्य उपरि अन्यत्र वा मूत्रबिन्दुं प्रक्षिपन्ति तर्हि तत् क्षेत्रं सम्यक् स्वच्छं कुर्वन्तु ।
  • प्रतिवारं साबुनेन सम्यक् हस्तौ प्रक्षाल्यताम्।
  • यदि वस्त्रेषु किञ्चित् मूत्रं रक्तं वा भवति तर्हि अन्यवस्त्रेभ्यः पृथक् प्रक्षाल्यताम् । अथवा, सप्ताहद्वयं वा यावत् तान् दूरं स्थापयन्तु। ततः रेडियोधर्मिता विसर्जितः भविष्यति।

अन्ये विचारणीयाः विषयाः

  • रक्तपरीक्षाः चिकित्सापरीक्षाः च : रक्तस्य कार्यं वैद्येन यथानिर्धारितं तथा कुर्वन्तु। अपि च भवतः चिकित्सायाः प्रगतिः ज्ञातुं चिकित्सकं पश्यन्तु ।
  • संक्रमणस्य जोखिमः : एतत् औषधं शरीरस्य रोगप्रतिरोधकशक्तिं किञ्चित् न्यूनीकर्तुं शक्नोति । अतः यदि ज्वर-शीत-कण्ठ-वेदना इत्यादीनि लक्षणानि भवन्ति तर्हि स्वयमेव चिकित्सां न कुर्वन्तु । तत्क्षणमेव स्वचिकित्सकं आह्वयन्तु। अस्मिन् काले यत्र रोगिणः सन्ति तत्र भवतः भ्रमणं न्यूनीकर्तुं अपि साधु ।
  • रक्तस्रावस्य जोखिमः : भवन्तः स्वशरीरस्य विभिन्नेषु भागेषु अधिकं क्षताः, रक्तस्रावः च लक्षयितुम् अर्हन्ति । यदि भवतः मसूडानां रक्तस्रावः वा नासिकायां रक्तस्रावः वा भवति, अथवा भवतः मलः कृष्णः रक्तयुक्तः वा अस्ति तर्हि तत्क्षणमेव वैद्यं सूचयन्तु ।
  • वेदना वर्धिता : कदाचित्, औषधं दत्तस्य प्रथमेषु दिनेषु अस्थिवेदना किञ्चित् वर्धयितुं शक्नोति । एतत् सामान्यम् अस्ति। तस्य विषये वैद्येन सह वार्तालापं कृत्वा वेदनाशामकदवाः सेवितुं शक्नुवन्ति ।

के के दुष्प्रभावाः सन्ति ?

कस्यापि औषधस्य इव अस्य अपि दुष्प्रभावाः भवितुम् अर्हन्ति । ते किं सन्ति, तेषां विषये किं कर्तव्यम् इति अस्मिन् सारणीयां अवलोकयामः।

दुष्प्रभावस्य प्रकृतिः लक्षणाः
यदि एतेषु कश्चन अपि भवति तर्हि शीघ्रमेव स्वचिकित्सकं सूचयन्तु ।
एलर्जी प्रतिक्रियाएँत्वक्प्रकोपः कण्डूः मुखस्य अधरस्य जिह्वाया वा शोफः ।
वक्षःस्थलवेदना वक्षःस्थलस्य वेदना वा कठिनता वा भावः ।
असामान्य रक्तस्राव रक्ताभः अथवा श्यामकृष्णः मलः, रक्तः/गहरे भूरेण मूत्रं, वमनं भवति कॉफी-पिष्टं, त्वचायां रक्तबिन्दवः, मसूडानां/नासिकायां रक्तस्रावः।
संक्रमणस्य लक्षणम् ज्वरः वा शिथिलः, कासः, कण्ठवेदना, मूत्रमार्गस्य संक्रमणम्।
यदि एते लक्षणाः स्थास्यन्ति वा कष्टप्रदाः भवन्ति तर्हि वैद्यं सूचयन्तु ।
अन्ये लघुरोगाः अस्वस्थता, चक्करः, उदरेण, उदरवेदना, वमनं च भवति।

अन्येषु औषधेषु समस्याः भवितुम् अर्हन्ति वा ?

आम्, भवन्तः शक्नुवन्ति। एतत् औषधं अन्यैः औषधैः सह अन्तरक्रियां कर्तुं शक्नोति, विशेषतः यदि भवान् अन्ये कर्करोगस्य औषधानि अथवा रोगप्रतिरोधकशक्तिं दमनं कुर्वन्तः औषधानि सेवते । अतः भवन्तः सर्वाणि औषधानि (विटामिन, जडीबुटी औषधानि, पूरकाणि च समाविष्टानि) सम्पूर्णसूचीं स्वचिकित्सकाय ददातु . धूम्रपानं करोति वा मद्यं पिबति वा तर्हि चिकित्सकं वक्तुं अपि महत्त्वपूर्णम् अस्ति ।

गृहं नेतु-सन्देशः

  • समरियम-१५३ लेक्सीड्रोनम् इति विशेषं रेडियोधर्मी औषधं यत् अस्थिकर्क्कटवेदनायाः चिकित्सायै केवलं अस्पतालस्य परिवेशे एव दीयते ।
  • चिकित्सां आरभ्यतुं पूर्वं स्वचिकित्सकाय सर्वाणि स्वास्थ्यसूचनानि, औषधानि च वदन्तु यत् भवन्तः सेवन्ते ।
  • औषधस्य सेवनानन्तरं प्रथमे १२ घण्टाः यावत् मूत्रस्य विषये अतीव सावधानाः भवन्तु । उल्लिखितानां सुरक्षासावधानतानां अनुसरणं अवश्यं कुर्वन्तु।
  • यदि भवन्तः ज्वरः, संक्रमणस्य लक्षणं, असामान्यं रक्तस्रावम् इत्यादीनि किमपि लक्षयन्ति तर्हि प्रतीक्षां न कुर्वन्तु, तत्क्षणमेव स्वचिकित्सकं सूचयन्तु ।
  • अस्य चिकित्साविषये भवतः यत्किमपि प्रश्नं चिन्ता वा भवति तस्य विषये स्वचिकित्सकेन सह वार्तालापं कर्तुं मा संकोचयन्तु।

Samarium-153 Lexidronam, Quadramet, कैंसर वेदना, अस्थि कैंसर, रेडियोधर्मी औषधि, कैंसर चिकित्सा, वेदना प्रबन्धन
⚠️ Important: The medical articles and information on Nirogi Lanka are for general awareness only, and are by no means a substitute for professional medical advice, diagnosis, or treatment. For any medical problem you have, consult a qualified physician immediately.

💬 Comments (0)

अद्यापि कोऽपि टिप्पणी न स्थापिता। प्रथमवारं अत्र स्वस्य टिप्पणीं योजयन्तु।

भवतः टिप्पणीं योजयन्तु

कृपया गणना करें : १. 7 + 4 =