किं भवतः शरीरस्य कश्चन भागः कृष्णः निर्जीवः च भवति ? गैंग्रीनः भवितुम् अर्हति!

किं भवता कदापि लक्षितं यत् भवतः शरीरस्य भागाः विशेषतः अङ्गुलीः पादाङ्गुलीः च जडाः, विवर्णाः, कदाचित् कृष्णाः अपि भवन्ति । अथवा व्रणं दुर्गन्धं प्रारभते इव अनुभवसि? एते सुलक्षणाः न सन्ति। ते गैंग्रीन इति सम्भाव्यस्य भयङ्करस्य अवस्थायाः लक्षणं भवितुम् अर्हन्ति | चिन्ता मा कुरुत, अद्य वयं विस्तरेण अतीव सरलतया च एतस्य विषये वदामः।

गैंग्रीन इति किम् ? सरलतया...

सरलतया गङ्गरीनः तदा भवति यदा अस्माकं शरीरस्य कस्यचित् भागस्य रक्तस्य आपूर्तिः बाधिता भवति, येन तस्मिन् क्षेत्रे ऊतकाः मृताः भवन्ति । यथा वृक्षः जलहीनः सन् शुष्कः भवति तथा अस्माकं शरीरस्य कस्मिंश्चित् भागं प्रति रक्ताभावः अपि प्रवहति । यद्यपि शरीरे कुत्रापि एतत् भवितुम् अर्हति तथापि प्रायः हस्तेषु वा पादयोः वा आरभ्यते ।

सर्वाधिकं महत्त्वपूर्णं यत् गैंग्रीनरोगः चिकित्सा आपत्कालः अस्ति | यतः एकदा ऊतकं मृतं भवितुं आरभते तदा शीघ्रं प्रसारितुं शक्नोति । कदाचित् संक्रमणेन सह अपि भवितुम् अर्हति, येन स्थितिः अधिका गम्भीरा भवितुम् अर्हति । संक्रमणं भवति वा न वा, शीघ्रं चिकित्सा न क्रियते चेत् गैंग्रीन-रोगेण गम्भीराः जटिलताः, कदाचित् मृत्युः अपि भवितुम् अर्हन्ति । अतः अस्य विषये अवगतं भवितुं अतीव महत्त्वपूर्णम् अस्ति।

गैंग्रीनस्य मुख्याः प्रकाराः के सन्ति ?

गैंग्रीनस्य मुख्याः अनेकाः प्रकाराः सन्ति । ते किम् इति अवलोकयामः।

1. शुष्क गैंग्रीन

अस्मिन् किं भवति यत् कस्मिंश्चित् क्षेत्रे रक्तस्य आपूर्तिः निवर्तते, तस्मिन् क्षेत्रे ऊतकं म्रियते । तथापि अस्मिन् संक्रमणं नास्ति . केवलं शुष्कस्थितिः एव । स्पृशसि चेत् त्वक् शुष्का भवति, न च फोडाः पूतिः वा पश्यसि । अस्माकं रक्तवाहिनीषु मेदःसञ्चयस्य कारणेन प्रायः शुष्कः गैंग्रीनः भवति, येन धमनीनां संकुचनं (धमनीकाठिन्यः) भवति । मधुमेहरोगिणां धूम्रपानकर्तृणां वा अधिकं जोखिमम् अस्ति ।

2. आर्द्र गैंग्रीन

एवं सति रक्तप्रवाहस्य बाधायाः सह जीवाणुसंक्रमणं अपि योज्यते . अत एव "आर्द्र" गैंग्रीन इति उच्यते । त्वक्यां पूतिपूर्णाः फोडाः, व्रणस्य दुर्गन्धः च भवेत् । एषः प्रकारः अन्येषु स्वस्थेषु ऊतकेषु अतीव शीघ्रं प्रसारितः भवति । अत एव किञ्चित् भयङ्करम् अस्ति।

3. गैस गैंग्रीन

एषा अपि जीवाणुसंक्रमणजन्यः अतीव गम्भीरः स्थितिः अस्ति । एषः प्रकारः जीवाणुः अस्माकं मृदु ऊतकानाम्, रक्तकोशिकानां च नाशं करोति । अपि च एते जीवाणुः मांसपेशी ऊतकस्य अन्तः द्रुतगत्या बहुल्य विषाणि निर्माय वायुं मुक्तं कुर्वन्ति । अत एव गैस-गंग्रीन इति कथ्यते । एतत् संक्रमणं एतावत् शीघ्रं प्रसरितुं शक्नोति यत् कतिपयेषु घण्टेषु अपि प्राणघातकं भवितुम् अर्हति ।

4. फोरनियरस्य गैंग्रीन

एषः दुर्लभः किन्तु अतीव गम्भीरः जीवाणुसंक्रमणः अस्ति यः जननेन्द्रियक्षेत्रं प्रभावितं करोति ।एतत् स्त्रियाः अपेक्षया पुरुषेषु अधिकं भवति ।

5. आन्तरिक गैंग्रीन

एतत् तदा भवति यदा अस्माकं शरीरस्य कस्यचित् आन्तरिकस्य अङ्गस्य रक्तस्य आपूर्तिः च्छिन्नः भवति । यथा पित्ताशयः, आन्तरिकः, परिशिष्टः वा इत्यादिषु अवयवेषु एतत् भवितुम् अर्हति । यथा, दीर्घकालीनपित्तकोशिकाशोथः ऊतकमृत्युः, गैंग्रीनः च भवितुम् अर्हति ।

गैंग्रीनस्य लक्षणं कानि सन्ति ?

गैंग्रीनस्य प्रकारानुसारं लक्षणं किञ्चित् भिन्नं भवितुम् अर्हति । तथापि केचन सामान्यलक्षणाः सन्ति- १.

• त्वचायाः विवर्णता : प्रभावितक्षेत्रे त्वचा रक्ता, बैंगनी, हरित, कृष्णा वा भवितुम् अर्हति ।
• त्वक्-बनावटस्य परिवर्तनम् : त्वचा विवर्णा भवति, कठिनतां अनुभवति, स्पर्शेन शीतलतां वा अनुभवति । कदाचित्, स्पर्शने अपि दुःखदं भवेत् ।
• त्वचायाः निपीडने "चिरी चिरी" इति शब्दः : एतेन त्वक् अधः वायुः अस्ति इति सूचितं भवति (विशेषतः वायुगैंग्रीने) ।
• श्वसनस्य गतिः हृदयस्पन्दनं च वर्धते।
• अतीव चञ्चलः, चिन्ताजनकः इति भावः।
• ज्वरः, स्वेदः, शीतलं, वमनं च इत्यादीनि फ्लू-सदृशानि लक्षणानि ।
• तीव्रवेदना, तस्मिन् क्षेत्रे सर्वाणि संवेदनानि वा नष्टानि।
• व्रणफोडानां रक्तस्रावः दुर्गन्धः वा पूतिः।
• प्रभावितक्षेत्रस्य शोफः ।

महत्त्वपूर्णम् : यदि भवतः एतादृशेषु एकं वा अधिकं लक्षणं भवति तर्हि तत्क्षणमेव चिकित्सकस्य सल्लाहं प्राप्तुं अत्यावश्यकम् । समयं नष्टं मा कुरुत।

गंग्रीनस्य विकासे त्वक्वर्णः कथं परिवर्तते ?

गैंग्रीनरोगे त्वचायाः विवर्णता प्रायः चरणेषु (कतिपयेषु चरणेषु) भवति : १.

1. प्रथमं रक्तप्रवाहस्य न्यूनतायाः कारणेन त्वचा सामान्यतः विवर्णा दृश्यते ।

2. तदनन्तरं रक्तवर्णं रक्तवर्णं वा भवति .

3. तदनन्तरं कृष्णवर्णं भवितुं पूर्वं बैंगनीवर्णं हरितवर्णीयं वा -भूरेण वा भवितुं शक्नोति।

4. अन्ततः, वर्णः बैंगनी, हरितवर्णीयः कृष्णः, अथवा पूर्णतया कृष्णः भवितुम् अर्हति .

यदि भवतः त्वचा किञ्चित् कृष्णा भवति तर्हि एतान् वर्णपरिवर्तनानि स्पष्टतया द्रष्टुं किञ्चित् कठिनं भवितुम् अर्हति । तथापि अन्येषां लक्षणानाम् उपरि दृष्टिः स्थापयन्तु । यदि संक्रमणं भवति तर्हि व्रणात् दुर्गन्धयुक्तं स्रावं द्रष्टुं शक्यते ।

किमर्थं गैंग्रीनरोगः भवति ? कानि कारणानि सन्ति ?

सरलतमं कारणं शरीरस्य कस्मिंश्चित् भागे रक्तप्रवाहस्य हानिः । अस्माकं ऊतकानाम् रोगात् रक्षणार्थं प्राणवायुः, पोषकद्रव्याणि, प्रतिपिण्डानि च आवश्यकानि भवन्ति । अतः यदि ऊतकाः रक्तं न प्राप्नुवन्ति तर्हि ते मृताः आरभन्ते।

रक्तप्रवाहस्य अवरुद्धतायाः मुख्यकारणानि अनेकानि सन्ति- १.

• रक्तवाहिनीसम्बद्धाः रोगाः : यथा ``परिधीयधमनीरोगः`` इति अवस्थायां पादयोः रक्तं वहन्तः नाडयः अवरुद्धाः भवन्ति एतत् शुष्कगण्डूकरोगस्य प्रमुखं कारणम् अस्ति ।
• गभीराः व्रणाः : गभीराः व्रणाः, यथा प्रमुखदुर्घटनातः, रक्तवाहिनीनां क्षतिं कृत्वा रक्तप्रवाहं स्थगयितुं शक्नुवन्ति ।
• शल्यक्रियायाः जटिलताः (दुर्लभम्) : कदाचित्, शल्यक्रियायाः अनन्तरं जटिलतारूपेण गैंग्रीनः अपि विकसितुं शक्नोति । तथापि एतत् अतीव दुर्लभम् ।

कस्य नाडीरोगस्य अधिकः जोखिमः भवति ?

केषाञ्चन जनानां मध्ये अन्येभ्यः अपेक्षया गैंग्रीन-रोगस्य अधिकं जोखिमः भवति, विशेषतः यदि भवतः रक्तवाहिनी-रोगः अस्ति ।

• ब्युर्जर-रोगः - अस्मिन् अवस्थायां अङ्गयोः रक्तवाहिनीः प्रफुल्लिताः भवन्ति, रक्तपिण्डाः भवन्ति, रक्तप्रवाहः च अवरुद्धः भवति ।
• मधुमेहः - मधुमेहः तंत्रिकानां, रक्तवाहिनीनां च क्षतिं करोति । अपि च मधुमेहरोगिणां व्रणानां चिकित्सायाम् अधिकं समयः भवति । ये व्रणाः मन्दं स्वस्थाः भवन्ति तेषां संक्रमणस्य सम्भावना अधिका भवति । श्रीलङ्कादेशे अस्माकं मध्ये मधुमेहः अतीव प्रचलितः अस्ति। अतः मधुमेहरोगिणां हस्तपादयोः विशेषतः पादयोः महतीं पालनं करणीयम् । अल्पं व्रणं अपि मा उपेक्ष्यताम्।
• परिधीयधमनीरोगः : धमनीनां अन्तः मेदःनिक्षेपः भवति, येन पादौ, पादौ, हस्तौ च इत्यादिषु क्षेत्रेषु रक्तस्य सम्यक् प्रवाहः न भवति
• Popliteal Artery Entrapment Syndrome : अस्मिन् जानुस्य पृष्ठतः मुख्या रक्तवाहिका (popliteal artery) जानुक्षेत्रे मांसपेशीद्वारा संपीडिता भवति अनेन व्यायामकाले इत्यादिषु अधोपादे रक्तप्रवाहः प्रतिबन्धितः भवति ।
• रेनॉड् सिण्ड्रोम : शीतवायुः यदा भवति तदा अङ्गुलीषु पादाङ्गुलिषु च रक्तवाहिनीः संकुचन्ति, येन रक्तप्रवाहः प्रतिबन्धितः भवति ।
• नाडीशोथः रक्तवाहिनीनां शोथः यः रक्तप्रवाहं बाधते ।

तदतिरिक्तं यदि भवतः निम्नलिखितम् अस्ति तर्हि भवतः गैंग्रीनस्य अधिकः जोखिमः भवति ।

• एकः आक्रोशजनकः चोटः।
• दुर्बल रोगप्रतिरोधकशक्तिः। यथा एच.आई.वी.-संक्रमणस्य कारणेन अथवा कर्करोगस्य चिकित्सायाः कारणात् ।
• यदि हिमदंशात् अथवा तीव्रदाहात् महत्त्वपूर्णं ऊतकक्षतिः भवति।

यदि भवतः समीपे एतेषु कश्चन अपि जोखिमकारकः अस्ति तर्हि भवतः वैद्येन अनुशंसितरूपेण जाँच-अनुवर्तनार्थं नियमितरूपेण वैद्यं द्रष्टुं महत्त्वपूर्णम् अस्ति । भवतः वैद्यः भवतः गृहे गैंग्रीन-रोगस्य जोखिमं न्यूनीकर्तुं यत् किमपि कर्तुं शक्नुथ (उदा., भवतः पादयोः सम्यक् परिचर्या, चोटस्य शीघ्रं चिकित्सा च) विषये सल्लाहं दास्यति

केचन औषधानि अपि फोरनियरस्य गैंग्रीनस्य जोखिमं वर्धयन्ति इति ज्ञातम् । अतः नूतनं औषधं आरभ्यतुं पूर्वं वैद्यः भवन्तं एतस्य विषये सूचयिष्यति ।

गैंग्रीनस्य सम्भाव्यजटिलताः काः सन्ति ?

गैंग्रीन-रोगः अतीव गम्भीरः, प्राणघातकः च अस्ति । एतेन निम्नलिखितम् कारणं भवितुम् अर्हति ।

• शरीरस्य अङ्गस्य हानिः : अङ्गुली, अङ्गुली, बाहुः, पादः वा इत्यादिः भागः विच्छिन्नः भवितुम् अर्हति ।
• सेप्सिसः - यदा रोगप्रतिरोधकशक्तिः सम्पूर्णशरीरे प्रसृतस्य प्राणघातकस्य संक्रमणस्य प्रतिक्रियां ददाति ।
• अङ्गविफलता।

कदाचित् गैंग्रीनः घातकः भवितुम् अर्हति ।

वैद्याः एतत् कथं परिचिनुवन्ति ?

यदि भवन्तः मन्यन्ते यत् भवतः गैंग्रीन-रोगः अस्ति तर्हि तत्क्षणमेव वैद्यं द्रष्टव्यम् । वैद्यः निम्नलिखितम् करिष्यति : १.

• ते भवतः चिकित्सा-इतिहासस्य वर्तमान-चिकित्सास्थितेः विषये च पृच्छन्ति।
• सः पृच्छति यत् अद्यतनकाले किमपि चोटः अस्ति वा।
• शरीरस्य प्रभावितभागस्य सम्यक् परीक्षणं भवति ।
• अधिकानि सूचनानि ज्ञातुं अनेकानि परीक्षणानि क्रियन्ते।

भवतः परीक्षानां प्रकाराः भवितुम् अर्हन्ति : १.

• रक्तपरीक्षाः संक्रमणस्य, रक्तशर्करायाः स्तरस्य च जाँचं कुर्वन्तु ।
• जीवाणुसंवर्धनपरीक्षाः : व्रणात् गृहीतस्य नमूनायाः परीक्षणं भवति यत् किं प्रकारस्य जीवाणुः संक्रमणस्य कारणं भवति इति निर्धारयति ।
• इमेजिंग् परीक्षणम् : एक्स-रे, सीटी स्कैन्, एमआरआइ इत्यादीनां परीक्षणेषु शरीरस्य अन्तः ऊतकानाम् क्षतिः, वायुस्य उपस्थितिः च दृश्यते ।
• रक्तप्रवाहपरीक्षाः यथा - Ankle-brachial index इति परीक्षणेन पादयोः रक्तस्य प्रवाहस्य परिमाणं मापनं कर्तुं शक्यते ।

एतानि परीक्षणानि वैद्यस्य कृते एतत् ज्ञातुं साहाय्यं कुर्वन्ति यत् -

• किं कारणं रक्तप्रवाहः अवरुद्धः भवति ?
• संक्रमणं भवति वा न वा ?
• कियत् ऊतकक्षतिः अभवत् ?
• उत्तमाः चिकित्साविकल्पाः के सन्ति ?

गैंग्रीनस्य चिकित्सा कथं भवति ?

गैंग्रीन-रोगस्य चिकित्सायाः मुख्यानि लक्ष्याणि त्रीणि सन्ति- गैंग्रीनस्य प्रसारं निवारयितुं, मृत-उपस्थानां निष्कासनं, रक्त-प्रवाहस्य सुधारः च । एतेषु एकस्य वा अधिकस्य वा चिकित्सायाः आवश्यकता भवितुम् अर्हति ।

• प्रतिजीवनानि : यदि गैंग्रीनः जीवाणुसंक्रमणेन भवति तर्हि प्रतिजीवकदवानां आवश्यकता भविष्यति । भवतः वैद्यः भवतः कृते योग्यं मात्रां निर्धारयिष्यति। एते शिराभिः अपि दातुं शक्यन्ते (IV) ।
• विच्छेदनम् : १.एषा मृत ऊतकं निष्कासयति इति चिकित्साविधिः । मृत ऊतक (`(Gangrenous tissue)`) न चिकित्सति। अतः तस्य अपसारणं एव विकल्पः । एतत् कृत्वा समीपस्थस्य स्वस्थस्य ऊतकस्य रक्षणं भवति तथा च क्षतिग्रस्तस्य (किन्तु न मृतस्य) ऊतकस्य चिकित्सायां सहायता भवति ।
• रक्तप्रवाहं सुदृढं कर्तुं पद्धतयः : भवतः धमनीनां विस्तारार्थं भवतः वैद्यः एंजियोप्लास्टी (कदाचित् स्टेण्ट् इत्यनेन) कर्तुं शक्नोति । अथवा, सः बाईपास-शल्यक्रियां कृत्वा अवरोधं परितः रक्तस्य प्रवाहस्य नूतनमार्गं निर्मातुम् अर्हति ।
• हाइपरबैरिक आक्सीजन थेरेपी (HBOT): अस्मिन् भवन्तः उच्चदाबेन कक्षे शतप्रतिशतम् आक्सीजनं श्वसितुम् अर्हन्ति । एतेन शरीरस्य ऊतकानाम् आक्सीजनस्य आपूर्तिः बहु वर्धते, तेषां चिकित्सायां साहाय्यं भवति । मधुमेहजन्य गैंग्रीनस्य कृते एतत् विशेषतया उपयोगी भवति ।
• अङ्गच्छेदनम् : एषः अन्तिमः उपायः अस्ति । प्रभावितः शरीरस्य भागः – यथा अङ्गुली, पादः, बाहुः वा – निष्कासितः भवति । वैद्याः केवलं तदा एव एतत् कुर्वन्ति यदा अन्ये उपचाराः स्वस्थं ऊतकं (अथवा भवतः जीवनं) रक्षितुं न शक्नुवन्ति।

गैंग्रीन-उपचारस्य अनन्तरं भवतः त्वचा-ग्राफ्ट्-शल्यक्रियायाः आवश्यकता भवितुम् अर्हति . अस्मिन् भवतः शरीरस्य अन्यस्मात् स्वस्थक्षेत्रात् त्वचा गृहीत्वा दागयुक्तं वा क्षतिग्रस्तं वा त्वचां आच्छादयितुं उपयुज्यते ।

मया कदा चिकित्सापरामर्शः प्राप्तव्यः ? आपत्कालः अस्ति वा ?

आम्, सर्वथा ! यदि भवतः गैंग्रीनस्य लक्षणं भवति तर्हि तत्क्षणमेव समीपस्थं चिकित्सालयस्य आपत्कालीनविभागं गच्छन्तु, अथवा १९९० इति क्रमाङ्कं सम्पर्कयन्तु अपि च यदि भवतः सेप्टिक-आघातस्य लक्षणं दृश्यते, यस्य अर्थः अस्ति:

• द्रुतगतिः, परन्तु दुर्बलः नाडी ।
• भ्रान्तः भावः, यथा भवतः चेतना क्षीणः भवति।
• स्थित्वा चक्करः भवति।
• त्वक् शीता, चिपचिपा, विवर्णा च भवति ।
• श्वसनस्य कष्टम्।
• वमनं वा अतिसारं वा ।

यदि एतादृशाः लक्षणाः सन्ति तर्हि आपत्कालः अपि भवति ।

गंग्रीनरोगेण पीडितस्य आयुषः विषये किं वक्तुं शक्यते ?

एषः प्रश्नः उत्तरं दातुं कठिनः यतः एषः बहुषु कारकेषु आश्रितः अस्ति । उदाहरणतया:

• कियत् दूरं यावत् गैंग्रीन-रोगः प्रसृतः अस्ति ?
• कियत् शीघ्रं भवता चिकित्सा कृता ?
• शरीरस्य के के अङ्गाः प्रभाविताः भवन्ति ?
• भवतः समग्रं स्वास्थ्यं कथं वर्तते ?

यः वैद्यः भवतः चिकित्सां करोति सः भवतः स्थितिं सर्वोत्तमरूपेण जानाति। सः वा भवन्तं समीचीनतमानि सूचनानि दातुं शक्नोति।

परन्तु एकं वस्तु स्मर्तव्यम्। यदि अचिकित्सितं भवति तर्हि गैंग्रीनः शीघ्रमेव घातकः भवितुम् अर्हति । कियत् शीघ्रं मृत्युः भवति इति गैंग्रीनस्य प्रकारानुसारं भिद्यते । गैस गैंग्रीन अतीव शीघ्रं प्रसरति । मृतस्य ऊतकस्य क्षेत्रफलं प्रतिघण्टां कतिपयानि इञ्चानि वर्धयितुं शक्नोति । गैस-गैंग्रीन-रोगः अचिकित्सितः चेत् सर्वदा घातकः भवति, कदाचित् चिकित्सायाम् अपि घातकः भवितुम् अर्हति ।

कस्यापि प्रकारस्य गैंग्रीनस्य कृते भवन्तः यावत् शीघ्रं चिकित्सां कुर्वन्ति तावत् भवतः जीवितस्य सम्भावना अधिका भवति ।

किं गैंग्रीन संक्रामकम् ?

गैंग्रीनः स्वयं संक्रामकः नास्ति । अर्थात् गंग्रीनरोगयुक्तस्य समीपे स्थित्वा भवन्तः गैंग्रीनरोगं न प्राप्नुयुः।

परन्तु ये जीवाणुः गैंग्रीन-रोगं जनयन्ति ते कदाचित् अन्येषु अपि प्रसारयितुं शक्नुवन्ति । जीवाणुः यथा प्रभावितं व्यक्तिं प्रभावितं करोति तत् तस्य व्रणाः सन्ति वा, तेषां रोगप्रतिरोधकशक्तिः कियत् प्रबलः इति इत्यादिषु कारकेषु निर्भरं भवति ।

यदि भवतः गृहे वा कस्यचित् गैंग्रीन-संक्रमणं भवति तर्हि वैद्येन सह वार्तालापं कृत्वा ज्ञातव्यं यत् भवता के विशेष-सावधानताः करणीयाः इति ।

अन्ते स्मर्तव्याः विषयाः (Take-Home Message)

गैंग्रीन इति शब्दं श्रुत्वा भयम् अनुभवितुं सामान्यं भवति, भवेत् तत् भवतः वा भवतः प्रियस्य कस्यचित् वा कृते अभवत्। परन्तु स्मर्यतां, ज्ञानं शक्तिः एव। अस्याः स्थितिः तस्य चिकित्साविकल्पानां च विषये यथाशक्ति ज्ञातव्यम् ।

शीघ्रं चिकित्सां प्राप्तुं भवतः जीवनं वा प्रियजनस्य जीवनं वा रक्षितुं सर्वोत्तमः अवसरः अस्ति ।

यदा भवन्तः स्वस्थतां प्राप्नुवन्ति तदा स्वचिकित्सकेन सह कार्यं कुर्वन्तु यत् कस्यापि अन्तर्निहितस्थितेः प्रबन्धनं कुर्वन्तु येषां कारणेन गैंग्रीनरोगः (उदा. मधुमेहः, रक्तवाहिनीसमस्याः) भवितुम् अर्हन्ति गैंग्रीनस्य मूलकारणस्य चिकित्सा भविष्ये समस्यानां जोखिमं न्यूनीकर्तुं साहाय्यं कर्तुं शक्नोति । स्वास्थ्यस्य पालनं कुरुत, अपि च किमपि वस्तु न त्यजन्तु!

` गैंग्रीन, ऊतक मृत्यु, रक्तसञ्चार, संक्रमण, मधुमेह, व्रण चिकित्सा, आपत्कालीन चिकित्सा