किं शिशुजन्मात् पूर्वं जलपुटस्य भङ्गस्य विषये ज्ञातव्यम्? (झिल्ली का अकाल खण्डन - प्रोम्) २.

गर्भवती भवति चेत् विषयेषु चिन्ता भवति इति सामान्यम्, किं न? भवन्तः सम्भवतः "भवतः जलस्य भङ्गस्य" विषये श्रुतवन्तः, विशेषतः यथा यथा भवन्तः स्वस्य नियततिथिस्य समीपं गच्छन्ति। कदाचित्, भवतः नियततिथितः पूर्वं यदि एतत् भवति तर्हि किं भविष्यति इति चिन्तनं किञ्चित् भयङ्करं भवितुम् अर्हति । चिन्ता मा कुरुत, अस्य विषये विस्तरेण सरलतया च वदामः।

झिल्लीनां अकालं भङ्गः (PROM) किम् ?

सरलतया वक्तुं शक्यते यत् `Premature Rupture of Membranes` अथवा `PROM` भवतः शिशुस्य `प्रसवः` अस्ति, अर्थात् भवतः `जलपुटम्` अथवा `amniotic sac` प्रसवस्य आरम्भात् पूर्वं भग्नः भवति केचन वैद्याः एतत् `प्रसवपूर्वं झिल्लीनां भङ्गः` इति अपि वदन्ति । `श्रम` इत्यस्मात् पूर्वं `झिल्लीः` वा झिल्लीः भग्नाः इति भावः ।

अधुना पश्यन्तु, एषः `अम्निओटिक-पुटः` द्रव-पूरितः पुटः इव अस्ति । अयं द्रवः अस्ति यत् वयं `एम्निओटिक द्रव` इति वदामः । एतत् एव भवतः शिशुं सम्पूर्णं गर्भावस्थां परितः रक्षति च । शिशुस्य कृते किञ्चित् सुरक्षाकुशन इव अस्ति। इदं `अम्निओटिक द्रव` शिशुं रोगाणुभ्यः रक्षति, शिशुं परिभ्रमणसमये क्षतविक्षतानां, चोटानां च रक्षणं करोति, शिशुस्य मांसपेशीनां अस्थिनां च विकासे अपि सहायकं भवति

यदा वयं "भवतः जलं भग्नं भवति" अथवा "भवतः जलं भग्नम्" इति वदामः तदा एताः झिल्लीः भग्नाः भवन्ति इति कारणतः एव । यदा एताः झिल्लीः भग्नाः भवन्ति तदा भवतः शिशुं परितः यः अम्निओटिक द्रवः भवतः योनितः शनैः सहसा वा बहिः स्रवितुं आरभते । एषा समस्या भवितुम् अर्हति । यतः यदा एम्नियोटिक द्रवः गतः तदा भवतः शिशुः च संक्रमणस्य अन्येषां जटिलतानां च अधिकं जोखिमं प्राप्नुवन्ति, यथा अकालजन्म

अतः यदि भवान् मन्यते यत् भवतां झिल्लीः भग्नाः अभवन् तर्हि तत्क्षणमेव स्वस्य प्रसूतिचिकित्सकं वा परिवारस्वास्थ्यकर्मचारिणं वा सूचयितव्यम् ।

Preterm PROM (PPROM) इति किम् ?

अधुना `Preterm PROM` अथवा `PPROM` इत्यस्य विषये वदामः । एतत् तदा भवति यदा गर्भधारणस्य ३७ सप्ताहात् पूर्वं भवतः `एम्निओटिक-पुटस्य` खण्डनं भवति । कल्पयतु, भवतः गर्भः ३७ सप्ताहात् न्यूनः अस्ति, परन्तु भवतः जलं भग्नं भवति । अस्मिन् क्षणे भवतः वैद्यः निर्णयं करिष्यति यत् शिशुं तत्क्षणमेव `प्रसवम्` कर्तव्यम्, अथवा `प्रसवम्` कतिपयान् दिनानि अपि विलम्बयितव्यम् इति।

एषः किञ्चित् जटिलः निर्णयः अस्ति । यतः, जलस्य भङ्गस्य अनन्तरं गर्भधारणस्य दीर्घकालं यावत् संक्रमणस्य अन्येषां जटिलतानां च जोखिमः वर्धते । परन्तु अपरपक्षे शीघ्रं अर्थात् अकालं प्रसवस्य अपि केचन जोखिमाः सन्ति । अतः वैद्येन उत्तमनिर्णयस्य पूर्वं एतयोः द्वयोः जोखिमयोः सावधानीपूर्वकं तौलनं करणीयम् ।

यदि जलपुटम् एवं भग्नं भवति तर्हि किं भवितुम् अर्हति ?

यदि जलपुटम् अतिशीघ्रं भग्नं भवति तर्हि शिशुः अकालजन्मस्य जोखिमे भवति तथा च...संक्रमणस्य जोखिमः भवति । यदि भवतः गर्भधारणं ३७ सप्ताहे पूर्णं भवति तर्हि अकालजन्मात् जटिलतायाः सम्भावना न्यूना भवति । परन्तु यदि शिशुः ३७ सप्ताहात् पूर्वं जायते तर्हि अकालजन्मात् जटिलतानां सामना कर्तव्यः भविष्यति ।

अस्य उदाहरणानि सन्ति- १.

• श्वसनविषयाणि .
• शरीरस्य तापमानं निर्वाहयितुं कठिनता .
• एतेन गर्भे भ्रूणस्य स्थितिः अपि परिवर्तयितुं शक्यते , येन प्रसवः प्रभावितः भवितुम् अर्हति ।

तदतिरिक्तं यदा एम्नियोटिक द्रवः एम्नियोटिक थैली च असुरक्षिताः भवन्ति तदा शिशुः भवतः गर्भाशयः च संक्रमणस्य अधिकं जोखिमं प्राप्नुवन्ति एते संक्रमणाः कदाचित् भयानकाः भवितुम् अर्हन्ति ।

एषा स्थितिः कियत् सामान्या अस्ति ?

`PROM` इति स्थितिः प्रायः १०% गर्भधारणेषु भवति । यदि `PROM` अवधिसमये (३७ सप्ताहेषु) भवति तर्हि ९५% समये शिशुः २८ घण्टानां अन्तः प्रसवः भवति ।

पीपीआरओएम दुर्लभा स्थितिः अस्ति, सा प्रायः ३% गर्भधारणेषु भवति । अध्ययनेन ज्ञातं यत् बहुगुणयुक्तेषु गर्भधारणेषु पीपीआरओएम इत्यस्य सम्भावना अधिका भवति |

किमर्थम् एतत् भवति ? `प्रोम्`, `पीपीआरओम्` इत्येतयोः मुख्यकारणानि कानि सन्ति ?

`PROM` तथा `PPROM` इत्येतयोः कारणानि भिन्नानि भवेयुः ।

• यदि भवतः जलं यथासमये अर्थात् ३७ सप्ताहानन्तरं भग्नं भवति तर्हि मुख्यकारणं प्रसवकाले संकोचनानां दबावात् भवतः एम्नियोटिक-झिल्लीः क्रमेण दुर्बलाः भवन्ति झिल्लीनां स्वतः एव भङ्गः सामान्यः, परन्तु प्रायः प्रसवस्य आरम्भानन्तरं भवति ।

महत्त्वपूर्णं तु एतत् यत् यदि भवतः संकोचनं न भवति चेदपि भवतः शरीरं प्रसवस्य सज्जतां कुर्वन् अस्ति । अस्य अर्थः अस्ति यत् भवता न अवगत्य भवतः गर्भाशयः संकुचति, भवतः गर्भाशयः कृशः (effacing), भवतः गर्भाशयः उद्घाटितः (विस्तारः) भवति अनेन एम्नियोटिक-पुटस्य दुर्बलता, अन्ते च भग्नता च भवितुम् अर्हति ।

• Preterm PROM (PPROM) is usually caused by a medical condition or complication during pregnancy , परन्तु कदाचित् अप्रत्यक्षकारणं भवितुं शक्नोति।

केचन मुख्यकारणानि सन्ति- १.

• योनितः रक्तस्रावः .
• भवतः गर्भाशयस्य जन्मजातस्थितयः (यथा Ehlers-Danlos syndrome ) ।
• गर्भाशय ग्रीवा अपर्याप्तता .

अस्य कानि लक्षणानि सन्ति ? कथं परिचिनोषि ?

भवतः झिल्लीः भग्नाः भवन्ति इति सर्वाधिकं स्पष्टं लक्षणं यत् भवतः योनितः सहसा बहु द्रवः लीकं भवति इव भवति । परन्तु सर्वदा बहु इव न अनुभूयते। केचन जनाः किञ्चित् लीकं कुर्वन्ति इव अनुभवन्ति, स्रवः इव। भवतः जलस्य भङ्गः किमपि भवतः नियन्त्रणं कर्तुं न शक्यते। इदं यथा भवन्तः मूत्रं त्यक्तुम् न शक्नुवन्ति .

कदाचित् कठिनं ज्ञातुं शक्यते यत् एतत् एम्नियोटिक द्रवः, योनिस्रावः, मूत्रं वा अस्ति वा . एतादृशेषु सति श्वेतकागजस्य तौलिकां गृहीत्वा द्रवे निमज्जयितुं शक्यते ।

• यदि पीतं भवति, अथवा यदि दुर्गन्धः भवति , तर्हि सम्भवतः मूत्रम् एव ।
• यदि निर्वर्णं गन्धहीनं च भवति , तर्हि तत्क्षणमेव वैद्यं द्रष्टव्यम्।

परन्तु यदि भवतः योनितः किं निर्गच्छति इति किञ्चित् संशयः अस्ति तर्हि भवतः वैद्यं अवश्यं सूचयन्तु ।

वैद्याः एतस्य निदानं कथं कुर्वन्ति ?

भवतः चिकित्सकः बाँझ-स्पेकुलम-परीक्षायाः सह PROM - पुष्टिं करिष्यति | अस्मिन् भवतः योनिमध्ये स्पेक्युलम् प्रविष्टिः भवति । एतेन वैद्यः भवतः योनिभित्तिं पृथक् कृत्वा भवतः गर्भाशयं द्रष्टुं शक्नोति । ततः द्रवस्य नमूना गृहीत्वा परीक्षणं क्रियते । कदाचित् अस्मिन् परीक्षायां यदि वैद्यः भवतः योनिस्य उपरिभागे एम्नियोटिक द्रवस्य सञ्चयः पश्यति तर्हि झिल्लीः भग्नाः अभवन्

तदतिरिक्तं शिशुस्य स्थितिं गर्भाशयस्य अन्तः एम्नियोटिक द्रवस्य परिमाणं च परीक्षितुं अल्ट्रासाउण्ड् स्कैन् करणीयम् ।

अन्ये काः परीक्षाः सन्ति ?

• नाइट्राजिनपत्रपरीक्षा : एतस्य उपयोगः भवतः योनिस्य पीएच (किमपि वस्तुनः अम्लतायाः मापः) मापनार्थं भवति । भवतः योनिस्रावस्य एकः बिन्दुः अस्मिन् कागदे स्थापयित्वा कागदं नीलवर्णं भवति वा इति परीक्षितं भवति । यदि नीलवर्णं भवति तर्हि द्रवस्य पीएच ६.० इत्यस्मात् अधिकं भवति अतः तस्य एम्नियोटिक द्रवत्वस्य सम्भावना अधिका भवति । (सामान्ययोनिस्रावस्य पीएच एम्नियोटिकद्रवस्य अपेक्षया न्यूनः भवति ।)
• फर्न् परीक्षणम् : फर्निङ्ग इति शुष्कस्य एम्नियोटिक द्रवस्य नाम यत् फर्नपत्रस्य सदृशं भवति । पुनः द्रवस्य नमूना गृहीत्वा सूक्ष्मदर्शकेन परीक्ष्यते ।

अस्य कानि उपचाराणि सन्ति ?

गर्भधारणस्य आयुः , शिशुस्य स्वास्थ्यं , भवतः स्थितिः च तीव्रता च इत्येतयोः उपरि उपचारः निर्भरं भवति |

प्रायः द्वौ विकल्पौ भवतः - एकः शिशुं `प्रसवः`, अपरः `अपेक्षितप्रबन्धनम्` इति । `अपेक्षितप्रबन्धनम्` इति `श्रम` विलम्बयति इति उपचारः । अस्मिन् शय्याविश्रामः, औषधानि, संक्रमणस्य वा भ्रूणस्य दुःखस्य वा नित्यं निरीक्षणं च अन्तर्भवति ।

३७ सप्ताहेभ्यः परं प्रोम् इत्यस्य चिकित्सा

यदि भवान् ३७ तः ४० सप्ताहाणां मध्ये गर्भवती अस्ति तथा च भवतः जलं भग्नं भवति तर्हि प्रायः ९०% महिलाः २४ घण्टाभिः अन्तः स्वतः एव प्रसवं गमिष्यन्ति । भवतः वैद्यः भवन्तं प्रसवप्रवर्तनार्थं औषधं दातुं शक्नोति, अथवा ते प्रसवस्य स्वाभाविकरूपेण प्रवर्तनं कर्तुं शक्नुवन्ति ।सामान्यतः २४ घण्टाभिः अन्तः शिशुं प्रसवः सर्वाधिकसुरक्षितः विकल्पः भवति ।

यदि `PROM` ३४ तः ३७ सप्ताहेषु भवति तर्हि उपचारः

अस्मिन् सन्दर्भे भवतः वैद्यः अकालं शिशुं प्राप्तुं जोखिमान् संक्रमणस्य अन्येषां जटिलतानां च जोखिमानां विरुद्धं तौलयिष्यति . यदि वैद्यः शिशुं प्रसवस्य निर्णयं करोति तर्हि सः शिशुं जन्म प्राप्य किमपि विशेषं परिचर्या (यथा NICU - Neonatal Intensive Care Unit इत्यत्र परिचर्या) प्राप्तुं व्यवस्थां करिष्यति।

३४ सप्ताहेभ्यः पूर्वं Preterm PROM (PPROM) इत्यस्य उपचारः

यदि भवतः शिशुः ३४ सप्ताहात् न्यूनः अस्ति तर्हि अकालजन्मात् जटिलतायाः अधिकः जोखिमः भवति । एतस्मिन् समये भवतः वैद्यः भवन्तं चिकित्सालये स्थापयितुं, शय्याविश्रामस्थाने स्थापयितुं, भवतः गर्भधारणं किञ्चित् अधिकं दीर्घं कर्तुं च प्रयतते ।

ते भवन्तं औषधानि अपि दातुं शक्नुवन्ति यथा-

• कोर्टिकोस्टेरॉइड् : शिशुस्य फुफ्फुसस्य विकासे सहायकं भवति ।
• प्रतिजीवनानि : संक्रमणानि निवारयन्ति गर्भधारणं च दीर्घं कुर्वन्ति।
• टोकोलाइटिक्स : प्रसवनिरोधाय दत्तानि औषधानि।
• मैग्नीशियम सल्फेट् : शिशुस्य मस्तिष्कस्य विकासे सहायकं भवति ।

भवतः वैद्यः भवन्तं नियमितरूपेण संक्रमणस्य लक्षणं पश्यति। सः भवतः शिशुस्य हृदयस्पन्दनस्य, गतिस्य च निरीक्षणं करिष्यति यत् शिशुः दुःखे नास्ति इति सुनिश्चितं करिष्यति । एतेषां चिकित्सानां आशा अस्ति यत् भवतः गर्भस्य विस्तारः न्यूनातिन्यूनं ३४ सप्ताहपर्यन्तं भवति ।

सर्वाधिकं महत्त्वपूर्णं वस्तु अस्ति यत् यदि भवतः जलस्य भङ्गसमये संक्रमणं भवति, अथवा पश्चात् संक्रमणं भवति तर्हि भवतः शिशुं अवश्यमेव प्रसवः भविष्यति ।

एतस्य निवारणस्य कोऽपि उपायः अस्ति वा ?

PROM निवारणस्य विशिष्टः उपायः नास्ति । सर्वोत्तमम् अस्ति यत् भवन्तः धूम्रपानं सम्पूर्णतया त्यक्त्वा स्वस्थं गर्भधारणं कुर्वन्तु, प्रसवपूर्वस्य सर्वेषु जाँचेषु उपस्थिताः भवेयुः । तम्बाकू-उपयोगः प्रोम् (गर्भधारणकाले अन्ये च बहवः जटिलताः) कृते जोखिमकारकः अस्ति ।

`PROM` तथा `PPROM` इत्येतयोः कृते कस्य जोखिमः वर्धितः अस्ति? (जोखिमकारकाः) २.

यदि भवतः कोरियोएम्निओटिक-झिल्ली (अम्निओटिक-पुटस्य बाह्य-स्तरः) दुर्बलतां जनयति, अथवा यदि सः अद्यतने एव विकसितः भवति तर्हि भवतः PPROM अथवा PROM इत्येतयोः विकासस्य जोखिमः अधिकः भवति अस्य उदाहरणानि सन्ति- १.

• संक्रमणम् : यौनसंक्रमणाः (STIs) जीवाणुजन्ययोनिरोगः इत्यादयः संक्रमणाः सन्ति ।
• लघु गर्भाशय ग्रीवा लम्बाई।
• यदि पूर्वं `PROM` इति इतिहासः अस्ति .
• यदि भवन्तः द्विजाः त्रिगुणाः वा (`Expecting multiples`) इत्यादीन् शिशवः अपेक्षन्ते।
• Polyhydramnios (यस्य अर्थः अस्ति यत् एम्नियोटिक द्रवस्य अत्यधिकं मात्रा) ।
• योनितः रक्तस्रावः ।
• `अम्निओसेन्टेसिस`यदि (जलपरीक्षा) कृता अस्ति।
• यदि अकालप्रसवस्य इतिहासः अस्ति .

जलपुटस्य भग्नतायाः मुख्याः जोखिमाः के सन्ति ?

प्रोम् इत्यनेन सर्वाधिकं जोखिमः अकालजन्मः एव । अकालजन्मः तदा भवति यदा भवतः शिशुः ३७ सप्ताहात् पूर्वं जन्म प्राप्नोति । अकालजन्मस्य जटिलतासु श्वसनसमस्याः, शरीरस्य न्यूनतापमानं, वृद्धिसमस्याः च सन्ति । केषाञ्चन अकालं जन्म प्राप्यमाणानां शिशुनां पश्चात् जीवने अपि विकासे विलम्बः भवितुम् अर्हति ।

यदा एम्नियोटिक द्रवस्य रक्षणं न भवति तदा गर्भावस्थायां अधिकजटिलताः भवितुम् अर्हन्ति यथा- १.

• संक्रमणम् , यथा कोरियोएम्निओनिटिस् (झिल्लीनां आम्निओटिक द्रवस्य च संक्रमणम्) ।
• नालस्य विच्छेदः .
• नाभिसंपीडनं वा नाभिप्रकोपः वा .

भवतः चिकित्सकः अकालं शिशुं प्राप्तुं जोखिमं संक्रमणस्य अन्येषां जटिलतानां च जोखिमं च विचार्य भवतः शिशुं प्रसवस्य उत्तमसमयं निर्धारयिष्यति

मम जलस्य भङ्गानन्तरं कियत् शीघ्रं शिशुः भवेत् ?

अध्ययनेन ज्ञातं यत् ये महिलाः झिल्लीभङ्गस्य २४ घण्टानां अन्तः प्रसवं कुर्वन्ति तेषां संक्रमणस्य जोखिमः २४ घण्टानां अनन्तरं प्रसवस्य अपेक्षया न्यूनः भवति | . परन्तु अस्य जोखिमस्य तौलनं अकालं शिशुं प्राप्तुं जोखिमस्य विरुद्धं करणीयम् । भवतः चिकित्सकः भवतः शिशुस्य च कृते उत्तमं निर्णयं कर्तुं भवतः सहायतां करिष्यति।

भवतः जलस्य भङ्गानन्तरं कियत्कालं यावत् गर्भधारणं कर्तुं शक्यते ?

भवतः स्थितिः, भवतः जलस्य भङ्गस्य समये भवतः कियत् सप्ताहाः गर्भः भवति इति च अवलम्ब्य एतत् भिन्नं भविष्यति । यदि भवतः जलं ३७ सप्ताहात् पूर्वं भग्नं भवति तर्हि भवतः वैद्यः भवतः सुरक्षिततमं निर्णयं कर्तुं साहाय्यं करिष्यति। केषुचित् सन्दर्भेषु संक्रमणस्य जटिलतानां च जोखिमः अत्यधिकः भवति अतः शिशुं प्रसवस्य आवश्यकता भवितुम् अर्हति ।

यदि जलपुटं पूर्वमेव भग्नं भवति तर्हि शिशुः जीवितुं शक्नोति वा ?

आम्, सम्भवति। जलपुटं शीघ्रं भग्नं भवति चेदपि शिशुः जीवितुं शक्नोति । गर्भस्य कियत् दूरं भवति, कियत् एम्नियोटिक द्रवः अवशिष्टः इति इत्यादिषु अनेकेषु कारकेषु निर्भरं भवति । भवतः वैद्यः प्रायः शिशुं भ्रूणस्य दुःखस्य संक्रमणस्य च लक्षणानाम् निरीक्षणं करिष्यति, शिशुं कदा प्रसवः इति निर्णयं करिष्यति ।

सर्वाधिकं महत्त्वपूर्णं वस्तु (Take-Home Message) स्मर्यताम्

गर्भावस्थायां द्रवपूर्णः पुटः, यस्य नाम एम्नियोटिक-पुटम् , शिशुं परितः कृत्वा रक्षणं करोति । सामान्यतया प्रसवकाले एषः पुटः भग्नः भवति । परन्तु कदाचित् प्रसवस्य आरम्भात् पूर्वं, प्रसवस्य आरम्भात् सप्ताहान् पूर्वं वा भग्नं भवितुम् अर्हति । एतत् Premature Rupture of Membranes (PROM) इति कथ्यते ।

• यदि 37 सप्ताहानन्तरं एतत् भवति , तर्हि वैद्यः शिशुं प्रसविष्यति।
• एतत् ३७ सप्ताहेभ्यः पूर्वं भवति ।``Preterm PROM'' इत्यस्य सन्दर्भे चिकित्सकः निर्णयं कर्तुं पूर्वं अकालं शिशुं प्राप्तुं जोखिमानां संक्रमणं, नाभिसंपीडन इत्यादीनां जटिलतानां च जोखिमानां तौलनं करिष्यति

भवतः जलस्य पूर्वमेव भङ्गं श्रुत्वा आघातः भवितुम् अर्हति। परन्तु स्मर्यतां यत् भवतः वैद्यः भवतः शिशुं च सुरक्षितं स्वस्थं च स्थापयितुं सर्वं करोति। यदि भवतः किमपि प्रश्नं चिन्ता वा अस्ति तर्हि तस्य विषये वैद्येन सह वार्तालापं कुर्वन्तु। अतीव महत्त्वपूर्णम् अस्ति।

` PROM, PPROM, जलपुटस्य फटना, गर्भावस्थायाः जटिलताः, अकालजन्मः, एम्नियोटिक द्रवः, गर्भावस्थायाः स्वास्थ्यम्