ඔයාටත් සෞඛ්ය රක්ෂණයක් (health insurance) තියෙනවද? එහෙම නැත්නම් එකක් ගන්න බලාපොරොත්තුවෙන් ඉන්නවද? ඇත්තටම හදිසි අසනීපයකදී, ලොකු වියදමක් යන සැත්කමකදී මේ වගේ රක්ෂණයක් තියෙන එක ලොකු හයියක්. ඒත්, මේ රක්ෂණ සමාගම් ක්රියාත්මක වෙන විදිහේ අපි වැඩිය කතා නොකරන, ඒත් අපි හැමෝම දැනගෙන ඉන්න ඕන පැත්තක් තියෙනවා. සමහර වෙලාවට, ඔයාට අවශ්යම ප්රතිකාරය ලබාගන්න එකට, ඔයාගේ රක්ෂණ සමාගමේම ප්රතිපත්ති බාධාවක් වෙන්න පුළුවන් කියන එක ඔයා දන්නවද?
ඇමරිකාවේ සිදුවූ දෙයින් අපිට ඉගෙනගන්න තියෙන්නේ මොකක්ද?
අපි මේ කතාව තේරුම් ගන්න, ඈත අතීතයේ ඇමරිකාවේ වෙච්ච සත්ය සිදුවීමක් උදාහරණයකට ගමු. එහේ Aetna කියලා ඉතාම විශාල සෞඛ්ය රක්ෂණ සමාගමක් තියෙනවා. 1998 දී ටෙක්සාස් ප්රාන්තයේ රජය මේ සමාගමට විරුද්ධව නඩුවක් දැම්මා. චෝදනාව තමයි, මේ රක්ෂණ සමාගම දොස්තර මහත්වරුන්ට මූල්යමය වශයෙන් බලපෑම් කරලා, රෝගීන්ට අවශ්ය ප්රතිකාර කප්පාදු කරන්න පොළඹවනවා කියන එක.
හිතන්නකෝ, මේක කොච්චර බරපතල චෝදනාවක්ද කියලා. ඔයා විශ්වාසය තියලා යන දොස්තර මහත්තයාට, ඔයාට හොඳම ප්රතිකාරය දෙනවට වඩා, වියදම් අඩු කරන එක ගැන හිතන්න කියලා වෙන තැනකින් බලපෑමක් එනවා කියන එක හරිම භයානකයි නේද?
අවසානයේදී, මේ සමාගම තමන්ගේ වරදක් පිළිනොගෙනම, තමන්ගේ ප්රතිපත්ති ගොඩක් වෙනස් කරන්න ස්වේච්ඡාවෙන්ම ඉදිරිපත් වෙලා ඒ නඩුව සමථයකට පත් කරගත්තා. ඒත් මේ ප්රශ්නය එතනින් ඉවර වුණේ නෑ. නිව් යෝර්ක්, කනෙක්ටිකට් වගේ තවත් ප්රාන්ත ගණනාවක් මේ සමාගමේ ක්රියාකලාපය ගැන දිගටම පරීක්ෂණ කළා. මේ සිදුවීමෙන් අපිට පැහැදිලි වෙනවා, සෞඛ්ය රක්ෂණ සමාගම්වල ලාභය සහ රෝගීන්ගේ සෞඛ්යය අතර ලොකු ගැටුමක් තියෙන්න පුළුවන් බව.
මොකක්ද මේ ගැටුමට හේතුව? අපි කතා කරමු 'Managed Care' ගැන
මේ ප්රශ්නෙට මූලිකම හේතුවක් තමයි රක්ෂණ සමාගම් පාවිච්චි කරන `(Managed Care)` කියන ක්රමවේදය. මේකෙදි සරලවම වෙන්නේ, රක්ෂණ සමාගම ඔයාගේ සෞඛ්ය සේවාවන් "කළමනාකරණය" (manage) කරන එක. ඒ කියන්නේ, ඔයාට යන්න පුළුවන් දොස්තරලාව, රෝහල්, කරන්න පුළුවන් පරීක්ෂණ වර්ග සහ ලැබෙන ප්රතිකාර පවා එයාලා තීරණය කරනවා. මේකේ ජනප්රියම වර්ගයක් තමයි `(Health Maintenance Organization - HMO)` කියන්නේ.
මේ ක්රමය පිටින් බලනකොට හොඳයි වගේ පේන්න පුළුවන්. වියදම් පාලනය වෙනවා, අනවශ්ය පරීක්ෂණ අඩුවෙනවා වගේ දේවල් එයාලා කියනවා. ඒත් ප්රශ්නය පටන් ගන්නේ දොස්තර මහත්වරුන්ට මුදල් ගෙවන විදිහත් එක්ක.
වැදගත්ම දේ තමයි, දොස්තර කෙනෙක්ට එයාගේ වෛද්ය මතයට අනුව, කිසිම මූල්යමය බලපෑමකින් තොරව ඔයාට හොඳම ප්රතිකාරය තීරණය කරන්න නිදහස තියෙන්න ඕන.
'Capitation' කියන භයානක ක්රමය
සාමාන්යයෙන් අපි හිතන්නේ, දොස්තර කෙනෙක්ට සල්ලි ලැබෙන්නේ එයා ලෙඩෙක්ට ප්රතිකාර කරාට පස්සේ, ඒකට අදාළ බිල ඉදිරිපත් කරාම කියලා නේද? ඒත් මේ `(HMO)` වගේ ක්රම යටතේ එහෙම නෙවෙයි. ගොඩක් වෙලාවට එයාලා පාවිච්චි කරන්නේ Capitation කියලා ක්රමයක්.
සරලවම කිව්වොත්, මේකෙදි රක්ෂණ සමාගම, දොස්තර කෙනෙක් යටතේ ලියාපදිංචි වෙලා ඉන්න සෑම රෝගියෙක් වෙනුවෙන්ම (ඔළුවකට ගාණේ), මාසෙකට නියමිත පොඩි මුදලක් කලින්ම ගෙවනවා. රෝගියා ඒ මාසේ දොස්තරව හම්බවෙන්න ආවත් නැතත්, අසනීප වුණත් නැතත්, මේ ගාණ දොස්තර මහත්තයට ලැබෙනවා.
දැන් බලන්න ප්රශ්නේ තියෙන තැන:
- හිතන්න දොස්තර කෙනෙක් යටතේ රෝගීන් 100ක් ඉන්නවා. රක්ෂණ සමාගම එක රෝගියෙක්ට රුපියල් 1000 ගානේ මාසෙට ලක්ෂයක් දොස්තර මහත්තයට ගෙවනවා.
- දැන් මේ රෝගීන් 100න් කවුරු හරි අසනීප වෙලා ආවම, ඒ කෙනාට කරන පරීක්ෂණවලට, දෙන බෙහෙත්වලට යන හැම වියදමක්ම දොස්තර පියවගන්න ඕන අර එයාට කලින් ලැබුණු ලක්ෂයෙන්.
- එක රෝගියෙක්ට `(MRI scan)` එකක් වගේ ලොකු වියදමක් යන පරීක්ෂණයක් කරන්න වුණොත් මොකද වෙන්නේ? දොස්තර මහත්තයට එයාගේ අතින් පාඩුයි.
- එතකොට, පුළුවන් තරම් වියදම් අඩු කරන්න, පරීක්ෂණ නොකර ඉන්න, ලාබ බෙහෙත් දෙන්න දොස්තර මහත්තයට ලොකු පෙළඹවීමක් සහ පීඩනයක් ඇතිවෙනවා නේද?
මේක තමයි ඇමරIKAවේ නීතිපතිවරු පවා ප්රශ්න කළේ. මේ ක්රමය නිසා, රෝගියාගේ සෞඛ්ය අවදානම, දොස්තරගේ කරපිට පැටවෙනවා කියන එකයි එයාලා කිව්වේ.
| ගෙවීම් ක්රමය | දොස්තර මහත්තයට ඇතිවන බලපෑම | රෝගියාට ඇතිවිය හැකි අවදානම |
|---|---|---|
| සාම්ප්රදායික ක්රමය (Fee-for-Service) (ලබාදෙන සේවයට මුදල් ගෙවීම) |
රෝගියාට අවශ්ය ඕනෑම ප්රතිකාරයක් ලබාදීමට දිරිගැන්වීමක් ඇත. මූල්යමය වශයෙන් සෘජු බලපෑමක් නැත. | අනවශ්ය පරීක්ෂණ සහ ප්රතිකාර සිදුවීමට කුඩා ඉඩක් තිබීම. |
| Capitation ක්රමය (එක් රෝගියෙකුට නියමිත මුදලක් කලින් ගෙවීම) |
වියදම් අධික පරීක්ෂණ සහ ප්රතිකාර මගහැරීමට දැඩි පීඩනයක් සහ පෙළඹවීමක් ඇතිවේ. ලාභය රඳා පවතින්නේ අඩුවෙන් සේවා සැපයීම මතයි. | අත්යවශ්ය ප්රතිකාර පවා නොලැබී යාමේ, රෝග විනිශ්චය ප්රමාද වීමේ සහ සෞඛ්ය තත්වය නරක අතට හැරීමේ ඉහළ අවදානමක් ඇත. |
අපි මොකද කරන්න ඕන?
ලංකාවේ සෞඛ්ය රක්ෂණ පද්ධතිය ඇමරිකාව තරම් සංකීර්ණ නැති වෙන්න පුළුවන්. ඒත් අපි රක්ෂණයක් තෝරගන්නකොට, ඒකෙන් සේවා ලබාගන්නකොට මේ ගැන දැනුවත් වෙලා ඉන්න එක ගොඩක් වැදගත්.
1. ඔබේ රක්ෂණ ඔප්පුව හොඳින් කියවන්න: ඔයා රක්ෂණයක් ගන්න කලින්, ඒකේ තියෙන කොන්දේසි හරියටම අහලා දැනගන්න. ආවරණය වෙන්නේ මොනවද, ආවරණය නොවෙන්නේ මොනවද, යම් ප්රතිකාරයකට අනුමැතිය (approval) ගන්න ඕන කොහොමද කියන දේවල් පැහැදිලිව තේරුම් ගන්න.
2. ප්රශ්න අහන්න බය වෙන්න එපා: ඔයාගේ දොස්තර මහත්තයා යම් ප්රතිකාරයක් හෝ පරීක්ෂණයක් නිර්දේශ කළාම, රක්ෂණ සමාගම ඒක ප්රතික්ෂේප කළොත්, ඒකට හේතුව හරියටම අහලා දැනගන්න. දොස්තර මහත්තයා එක්කත් මේ ගැන කතා කරන්න.
3. ඔබේ අයිතිය වෙනුවෙන් පෙනී සිටින්න: දොස්තර මහත්තයා කියනවා නම් යම් ප්රතිකාරයක් ඔයාට වෛද්ය විද්යාත්මකව අත්යවශ්යයි කියලා, ඒත් රක්ෂණ සමාගම ඒක දෙන්න බෑ කියනවා නම්, ඒකට අභියාචනයක් (appeal) ඉදිරිපත් කරන්න ක්රම තියෙනවද කියලා හොයලා බලන්න.
අවසාන වශයෙන්, දොස්තර මහත්තයා සහ රෝගියා අතර තියෙන්නේ හරිම පූජනීය සම්බන්ධයක්. ඒක පදනම් වෙන්න ඕන සම්පූර්ණ විශ්වාසය මත. ඒ විශ්වාසයට පිටතින් එන මූල්යමය බලපෑම් නිසා හානියක් වෙන්න තියෙන ඉඩකඩ ගැන අපි හැමෝම දැනුවත් වෙලා ඉන්න එක, නිරෝගී සමාජයකට අත්යවශ්ය දෙයක්.
මතක තියාගන්න කරුණු (Take-Home Message)
- සෞඛ්ය රක්ෂණ සමාගම් කියන්නේ ලාභ ලබන ව්යාපාර. ඒ නිසා සමහර වෙලාවට ඔවුන්ගේ ලාභය සහ රෝගියාගේ සුවය අතර ගැටුමක් ඇතිවෙන්න පුළුවන්.
- ඔබ සෞඛ්ය රක්ෂණයක් මිලදී ගැනීමට පෙර, එහි කොන්දේසි, ආවරණය වන දේවල් සහ සීමාවන් ගැන ඉතා හොඳින් කියවා තේරුම් ගන්න.
- `(Capitation)` වැනි ගෙවීම් ක්රම නිසා, ඔබට අවශ්යම ප්රතිකාර ලබාදීමෙන් වැළකී සිටීමට වෛද්යවරුන්ට පීඩනයක් එල්ල විය හැකි බව මතක තබාගන්න.
- ඔබේ දොස්තර මහත්තයා නිර්දේශ කරන ප්රතිකාරයක් රක්ෂණ සමාගම ප්රතික්ෂේප කරන්නේ නම්, ඒ ඇයි දැයි ප්රශ්න කරන්න. ඔබේ වෛද්යවරයා සමඟ විවෘතව කතා කර හොඳම විසඳුම කුමක්දැයි සාකච්ඡා කරන්න.
- අවසාන තීරණය විය යුත්තේ ඔබේ දොස්තර මහත්තයාගේ වෛද්ය මතය මිස, රක්ෂණ සමාගමක මූල්ය ප්රතිපත්තියක් නොවේ. ඔබේ සෞඛ්යය වෙනුවෙන් පෙනී සිටින්න.
💬 අදහස් (0)
තවමත් කිසිදු අදහසක් පළ කර නොමැත. ඔබේ අදහස පළමු වරට මෙහි එක් කරන්න.
ඔබේ අදහස එක් කරන්න