किं त्वं यत् खादसि तत् सम्यक् न अवशोषयसि ? अस्य (Malabsorption) विषये चर्चां कुर्मः!

किं भवतः प्रायः उदरस्य समस्या भवति ? किं भवन्तः कदाचित् पूर्णाः गैसयुक्ताः च अनुभवन्ति ? अथवा भवन्तः प्रायः पेटस्य पीडिताः भवन्ति ? कदाचित् वयं मन्यामहे यत् एतानि सामान्यवस्तूनि सन्ति, किमपि यत् यदा भोजनं किञ्चित् मसालेदारं भवति तदा भवति। परन्तु यदि एतानि लक्षणानि स्थास्यन्ति तर्हि भवतः शरीरं भवता खादितभोजनात् आवश्यकानि पोषकाणि न अवशोषयति इति कारणेन भवितुम् अर्हति । चिकित्साशास्त्रे वयं एतां स्थितिं (Malabsorption) इति वदामः ।

किम् एतत् (Malabsorption) ?

सरलतया वक्तुं शक्यते यत् भवतः शरीरस्य आहारस्य पोषकद्रव्याणि सम्यक् अवशोषयितुं असमर्थतायाः सामान्यपदं दुर्शोषणम् अस्ति । एषः न एकः रोगः, अपितु अनेककारणानां कारणं भवितुम् अर्हति इति स्थितिः । चिन्तयतु, यदा वयं भोजनं खादामः तदा अस्माकं शरीरे ऊर्जां पोषणं च दातुं तस्य सम्यक् पचनं अवशोषणं च आवश्यकं भवति, किम्?

अन्नपचनस्य प्रक्रियां वयं त्रयः भागाः विभक्तुं शक्नुमः- १.

1. प्रथमः भागः : अन्नं सम्यक् खण्डयित्वा पच्यखण्डेषु विभज्य।

2. द्वितीयः भागः : पच्यमानात् आहारात् शरीरस्य आवश्यकाः सर्वे पोषकाः अवशोषणम्।

3. तृतीयः भागः : सर्वेषां सद्वस्तूनि अवशोषितस्य अनन्तरं ये अपशिष्टाः अवशिष्टाः सन्ति तेषां उत्सर्जनम्।

अधुना यदि भवतः पाचनसमस्याः सन्ति तर्हि समस्या एतेषु कस्मिन् अपि चरणे भवितुम् अर्हति । दुर्शोषणं द्वितीयचरणस्य भागः अस्ति . अन्नं पच्यते चेदपि पोषकाणि शरीरे न अवशोष्यन्ते इति भावः । एतत् एन्जाइम-अभावः इत्यादीनां परिस्थितीनां कारणेन भवितुम् अर्हति यत् शरीरं कतिपयान् आहारपदार्थान् न पचति (उदाहरणार्थं केचन जनाः दुग्धं पचयितुं न शक्नुवन्ति) तथा च भवतः पाचनतन्त्रं प्रभावितं कुर्वन्तः विविधाः आन्तरिकरोगाः

यदा दुर्शोषणं भवति तदा किं भवति ?

यदि भवतः अशोषणं भवति तर्हि भवतः सर्वान् पोषकान् अवशोषयितुं कष्टं भवति, अथवा केवलं कतिपयानि विशिष्टानि पोषकाणि अवशोषयितुं कष्टं भवति । ये वस्तूनि भवन्तः अवशोषयितुं न शक्नुवन्ति ते भवतः मलस्य अन्तः अपच्य मूर्च्छिताः भवन्ति। दुर्शोषणयुक्तानां बहवः जनानां अतिसार इत्यादीनि अपि स्थितिः भवति, येन एषा अवशोषणसमस्या अधिका भवितुम् अर्हति । यतो हि यदा भवतः अतिसारः भवति तदा भवतः आन्तरेषु अन्नं शीघ्रं गच्छति अतः पोषकाणां अवशोषणार्थं समयः नास्ति ।

अल्पकालीनरूपेण दुर्शोषणेन उदरस्य व्यथा, असुविधा च भवितुम् अर्हति यतोहि केचन आहाराः पचितुं न शक्यन्ते । परन्तु कालान्तरे भवतः शरीरे भवतः अवशोषणं कर्तुं असमर्थानां पोषकाणां न्यूनतां दर्शयितुं आरभेत । यदि भवान् स्थूलपोषकद्रव्येषु न्यूनः अस्ति – यथा प्रोटीन, मेदः, कार्बोहाइड्रेट् च – तर्हि भवान् कुपोषणस्य लक्षणं द्रष्टुं आरभते, यथा मांसपेशीनां अपव्ययः, दुर्बलप्रतिरक्षातन्त्रं च तथैव यदि भवतः सूक्ष्मपोषकद्रव्याणां – यथा विटामिन-खनिज-द्रव्याणां – अभावः अस्ति – तर्हि भवतः नेत्राणि, अस्थि-त्वक्, केशाः च प्रभाविताः भवितुम् अर्हन्ति ।

अशोषणस्य मुख्याः प्रकाराः के सन्ति ?

केचन आन्तरिकरोगाः, यथा सीलिएकरोगः, इन्फ्लेमेटरी आन्तरिकरोगः (IBD) सर्वप्रकारस्य पोषकद्रव्याणां अवशोषणस्य समस्यां जनयितुं शक्नुवन्ति अन्येषु सति भवतः केवलं विशिष्टं पोषकं अवशोषयितुं समस्या भवितुम् अर्हति । अत्र केचन प्रकाराः सन्ति- १.

कार्बोहाइड्रेट् शरीरेण सम्यक् अवशोष्यते न भवति ।

केचन जनाः एकस्य वा अधिकस्य वा कार्बोहाइड्रेट् (शर्करायाः) प्रति संवेदनशीलाः भवन्ति । भवन्तः एतत् मुख्यतया वायुः, प्रकोपः, उदरस्य वेदना च इति लक्षयितुम् अर्हन्ति । भवतः क्षुद्रान्त्रे सम्यक् न अवशोषिताः कार्बोहाइड्रेट् भवतः बृहत् आन्तरे जीवाणुभिः किण्वनं कुर्वन्ति । एते जीवाणुः तान् वायुरूपेण, लघुशृङ्खलायुक्तेषु मेदः अम्लेषु च परिणमयन्ति । सः वायुः भवतः उदरे वायुं जनयति, लघुशृङ्खलायुक्ताः मेदः अम्लाः भवतः मलं मेदः अधिकं कर्तुं शक्नुवन्ति ।

मेदः शरीरेण सम्यक् न अवशोष्यते

एषः अपि सामान्यः प्रकारः दुर्शोषणः अस्ति । अस्य अनेकानि कारणानि भवितुम् अर्हन्ति । क्षुद्रान्त्रे न अवशोषितं मेदः बृहदान्त्रे गच्छति, तस्मात् मेदः अतिसारसदृशः मलः भवति । एतत् वयं steatorrhea इति अपि वदामः । एषः प्रकारः मलः स्निग्धः, जलयुक्तः, दुर्गन्धयुक्तः च भवति । लघुवर्णं स्यात् जले प्लवते च । मेदः सम्यक् अवशोष्यते न भवति इति कारणतः मेदः-विलेय-विटामिनस्य (विटामिन-ए, डी, ई, के च) अवशोषणमपि बाधितं भवति ।

पित्त अम्लस्य दुर्शोषणम्

कदाचित् मेदः अवशोषितुं न शक्यते यतः पित्तपित्तनलिकाः यकृत् वा पर्याप्तं पित्तं न उत्पादयन्ति । परन्तु कदाचित् कारणं अन्यत् किमपि भवितुम् अर्हति । ततः, अशोषितपित्ताम्लानि क्षुद्रान्त्रे एव तिष्ठन्ति, बृहदान्त्रे गच्छन्ति च । अस्य दुष्प्रभावस्य नाम Bile Acid Malabsorption इति । एवं अवशिष्टाः पित्तलवणाः बृहदान्त्रात् जलस्य स्रावं वर्धयन्ति, येन दीर्घकालं यावत् अतिसारः भवति .

शरीरेण प्रोटीनस्य सम्यक् अवशोषणं न भवति

सामान्यतया यावत् भवतः विशिष्टप्रकारस्य प्रोटीनस्य असहिष्णुता अर्थात् तस्य पचने असमर्थता न भवति तावत् केवलं प्रोटीनस्य अवशोषणस्य समस्या दुर्लभा भवति अस्य उदाहरणानि सन्ति दुग्धे प्रोटीनस्य पचने असमर्थता, लसयुक्तानि आहारपदार्थानि पचयितुं असमर्थता च ।

यदि दुर्शोषणं भवति तर्हि के लक्षणाः सन्ति ?

प्रथमं दुर्शोषणं सरलं अपचम् इव भासते । लक्षणं भवितुं शक्नोति : १.

• उदरवेदना ।
• प्रकोपः, उदरं पूरयन् ।
• वायुस्य (गैसस्य) नित्यं गमनम् ।
• उदरेण वमनं च ।
• अतिसार।
• (Steatorrhea) - मेदःयुक्तः, स्निग्धः, कदाचित् विवर्णः, प्लवमानः मलः ।

कालान्तरे कुपोषणस्य लक्षणं दृश्यते ।

प्रमुखपोषकाणां कुपोषणं एतादृशं दृश्यते-

• अनभिप्रेतं वजनं न्यूनीकरोति .
• मांसपेशीनां अपव्ययः, वजनस्य न्यूनता।
• नित्यं रोगाः (अल्पप्रतिरक्षायाः कारणात्)।
• त्वक् लघुः क्षतस्य अपि नीलवर्णः भवति ।
• शुष्कत्वक्, त्वचाक्षताः।
• शुष्ककेशाः, केशक्षयः।
• निर्जलीकरण (शरीरे जलस्य अभावः)।
• (Edema) - शरीरस्य शोफः (द्रवधारणस्य कारणतः)।
• रक्ताल्पता - विवर्णता, दुर्बलता, चक्कर आना।
• नित्यं चिड़चिडता, रुचिहीनता, श्रान्तता।
• स्त्रियाः मासिकधर्मस्य निवृत्तिः अथवा अनियमितः मासिकधर्मः (Amenorrhea) ।
• बालकानां विकासे विलम्बः।

सूक्ष्मपोषककुपोषणं एतादृशं दृश्यते-

• रात्रौ दृष्टिः न्यूनीभवति (विटामिन ए-अभावः)।
• अस्थि दुर्बलता, अस्थि वेदना (विटामिन डी के अभाव)।
• मसूडानां रक्तस्रावः, नासिकातः रक्तस्रावः (विटामिन के अभावः)।
• लालजिह्वा, जिह्वा व्रण (विटामिन बी १२ अभाव)।
• विवर्णता, दुर्बलता, चक्करः (विटामिन-अभावेन रक्ताल्पता)।

अशोषणस्य मुख्यकारणानि कानि सन्ति ?

दुर्शोषणं अस्थायी भवितुम् अर्हति, यथा यदा भवतः उदरस्य कीटः अथवा उदरस्य फ्लू भवति । परन्तु दीर्घकालीनः दुर्शोषणं भवतः चिरकालात् भवति इति अन्तर्निहितचिकित्सास्थित्या भवति । अशोषणस्य बहवः कारणानि सन्ति, परन्तु ते सामान्यतया कतिपयेषु वर्गेषु पतन्ति ।

क्षुद्रान्त्रस्य आस्तरणस्य क्षतिः

भवतः अधिकांशः पोषकः क्षुद्रान्त्रे अवशोषितः भवति (केचन बृहदान्त्रे अपि अवशोषिताः भवन्ति) । भवतः आन्तरिकभित्तिषु श्लेष्मा आस्तरणं पाचन एन्जाइम्स् स्रावं कृत्वा द्रवभोजनं भवतः रक्तप्रवाहं अवशोषयितुं च सम्बद्धं भवति । परन्तु अस्य श्लेष्मस्य आस्तरणस्य क्षतिः शोथेन (आन्त्रशोथः) चोटेन च भवितुम् अर्हति । एतत् क्षतिः अस्थायी (तीव्र) दीर्घकालीन (दीर्घकालीन) वा भवितुम् अर्हति । अस्य अनेकानि कारणानि सन्ति- १.

• व्हिपल्स् रोगः, ट्रॉपिकल स्प्रू इत्यादयः संक्रामकाः रोगाः ।
• अल्सर कोलाइटिस, क्रोन् रोग इत्यादयः भड़काऊ आन्तरिकरोगाः (IBD) ।
• सीलिएक रोग इत्यादयः स्वप्रतिरक्षारोगाः।
• कतिपय औषधानां अतिप्रयोगः ।
• मद्यपानविकारः ।
• विकिरणचिकित्सा रसायनचिकित्सा च।
• (Short Bowel Syndrome) - क्षुद्रान्त्रस्य ह्रस्वता।
• (Small Intestinal Bacterial Overgrowth - SIBO) - लघु आन्तरे जीवाणुनाम् अतिवृद्धिः।
• Zollinger-Ellison Syndrome इत्यादिषु परिस्थितिषु उदरस्य अम्लस्य अत्यधिकं उत्पादनम् ।

अग्नाशयः, पित्ताशयः, यकृत्रोगाः

भवतः अग्नाशयः, यकृत्, पित्ताशयः च भवतः क्षुद्रान्त्रेण सह मिलित्वा भवतः भोजनं पचयितुं साहाय्यं कुर्वन्ति । अग्नाशयः महत्त्वपूर्णाः पाचन एन्जाइम्स् उत्पादयति । यकृत् पित्तपित्तं च पित्तं जनयन्ति संचयन्ति च । एतत् पित्तं मेदःपाचनाय आवश्यकम् अस्ति । अन्नभोजने एते अवयवः स्वस्रावं क्षुद्रान्त्रे मुञ्चन्ति । परन्तु यदि कस्मिंश्चित् रोगेन एते अङ्गाः सम्यक् कार्यं न कुर्वन्ति तर्हि क्षुद्रान्त्रः सम्यक् अन्नं पचयितुं अवशोषयितुं च न शक्नोति । उदाहरणानि : १.

• अग्नाशयस्य अपर्याप्तता।
• (सिस्टिक फाइब्रोसिस)।
• पित्तनली अवरोध।
• पित्ताशय रोग।
• यकृत् रोगः ।

लसिका तंत्र रोग

मेदः भवतः क्षुद्रान्त्रात् लसिकावाहिभिः रक्तप्रवाहं प्रति अवशोष्यते । यदि लसिकातन्त्रस्य रोगैः एताः नाडयः अवरुद्धाः भवन्ति तर्हि मेदःशोषणं बाधितं भवितुम् अर्हति । आन्तरिकं लिम्फैन्जिएक्टेसिया, लिम्फोमा च अस्य उदाहरणद्वयम् अस्ति ।

कतिपयान् आहारपदार्थान् पचयितुं असमर्थता (Food Intolerances) २.

कतिपय कार्बोहाइड्रेट् अथवा प्रोटीन् पचयितुं असमर्थता आन्तरिकरोगाणां दुष्प्रभावः भवितुम् अर्हति । (उदाहरणं फ्रुक्टोजस्य पचने असमर्थता अस्ति)। परन्तु कदाचित् जनाः केचन पोषकद्रव्याणि पचयितुं आवश्यकानि एन्जाइम्स् विना एव जायन्ते । (अस्य उत्तमं उदाहरणं लैक्टोजस्य पचने असमर्थता - लैक्टोज असहिष्णुता अस्ति)।

कथं ज्ञायते यत् भवतः दुर्शोषणं भवति वा ?

अनेकानाम् आन्तरिकरोगाणां इव दुर्शोषणस्य निदानं किञ्चित् क्रमिकं प्रक्रिया अस्ति । भवतः वैद्यः प्रथमं भवतः परीक्षणं करिष्यति, भवतः चिकित्सावृत्तान्तं लक्षणं च विचारयिष्यति । यदि भवतः दीर्घकालीन आन्तरिकरोगस्य इतिहासः अस्ति अथवा शल्यक्रिया कृता अस्ति तर्हि दुर्शोषणस्य शङ्का भवितुम् अर्हति ।

यदि पूर्वोक्तः स्टीएटोरिया (वसायुक्तः मलः) तथा निरन्तरं अतिसारः, अथवा स्पष्टः रक्ताल्पता, मांसपेशीनां अपव्ययः च सन्ति तर्हि कुशोषणस्य कुपोषणस्य च दृढतया शङ्का कर्तुं शक्यते तथापि केषुचित् सति एतत् तावत् स्पष्टं न भवति । भवतः असुविधायाः सटीककारणं निर्धारयितुं भवतः वैद्यः समुचितपरीक्षाः करिष्यति ।

दुर्शोषणस्य निदानार्थं केषां परीक्षणानां उपयोगः भवति ?

• श्वसनपरीक्षाः : हाइड्रोजनश्वासपरीक्षा लैक्टोज असहिष्णुता, विशिष्टकार्बोहाइड्रेट् पाचनसमस्याः, SIBO (लघुआन्तरिकजीवाणुअतिवृद्धिः) इत्यादीनां स्थितीनां निदानं कर्तुं साहाय्यं कर्तुं शक्नोति
• मलपरीक्षा : मलपरीक्षा भवतः मलस्य मेदः परिमाणं मापयितुं शक्नोति तथा च मेदः कुशोषणस्य निदानं कर्तुं साहाय्यं कर्तुं शक्नोति। परजीवीसंक्रमणं, अग्नाशयस्य विकारः इत्यादीनि वस्तूनि अपि ज्ञातुं शक्नोति ।
• रक्तपरीक्षणम् : एतेषु विशिष्टपोषकद्रव्याणां अभावस्य लक्षणं दृश्यते यत् कुशोषणेन तथा च सीलिएकरोगादिविशिष्टचिकित्सास्थितीनां कारणेन भवितुम् अर्हति
• स्वेदपरीक्षा : एषा विशिष्टा परीक्षणं भवति यत् अस्य स्थितिः (Cystic Fibrosis) निदानं भवति ।
• इमेजिंग् टेस्ट्स् : भवतः वैद्यः भवतः पाचनतन्त्रस्य अङ्गानाम् अवलोकनं कर्तुम् इच्छति यत् किमपि लक्षणं अस्ति वा इति। अस्मिन् GI X-ray Exam, Endoscopic Ultrasound, अथवा Video Capsule Endoscopy इति परीक्षा अन्तर्भवितुं शक्नोति ।
• लघु आन्तरिक बायोप्सी : १.वैद्यः भवतः क्षुद्रान्त्रात् ऊतकस्य नमूनां प्रयोगशालायां परीक्षणार्थं ग्रहीतुं इच्छति । एतत् बायोप्सी भवतः आन्तरिकस्य (श्लेष्मा) आस्तरणस्य क्षतिस्य प्रमाणं अन्वेष्टुं शक्नोति । एतत् नमूना अन्तःदर्शनस्य समये गृहीतुं शक्यते ।

अशोषणस्य चिकित्सा कथं भवति ?

अशोषणस्य बहवः सम्भाव्यकारणानि सन्ति, तस्य प्रभावस्य परिधिः विस्तृतः अस्ति । एतेषां कारकानाम् आधारेण भवतः चिकित्सा निर्धारिता भविष्यति।

कुशोषणस्य प्रभावस्य चिकित्सायै भवतः पोषणपूरकस्य आवश्यकता भवितुम् अर्हति . ते मुखेन द्रवरूपेण, नलिकेण (नलिकेण भोजनं), नाडीद्वारा वा (IV - शिराभिः) दातुं शक्यन्ते । भवद्भिः विशेषाणि पाचन-एन्जाइमानि अपि सेवितुं शक्यन्ते । एतत् भवता कञ्चित् भोजनं पचितुं न शक्यते इति कारणेन अथवा भवतः अग्नाशयः सम्यक् कार्यं न करोति इति कारणतः वा भवितुम् अर्हति । यदि भवतः पित्तअम्लस्य दुर्शोषणं भवति तर्हि अतिसारस्य निवारणे सहायकं भवितुं पित्तम्लस्य अनुक्रमणिका इति किमपि दत्तं भवेत् ।

दुर्शोषणस्य मूलकारणस्य चिकित्सा किञ्चित् अधिकं जटिलं भवितुम् अर्हति । यदि केवलं भोजनस्य असहिष्णुता एव अस्ति तर्हि भवतः केवलं आहारस्य परिवर्तनस्य आवश्यकता भवेत् । सरलसंक्रमणानां चिकित्सा प्रतिजीवकदवाभिः कर्तुं शक्यते । परन्तु दीर्घकालीनस्थितौ अधिकविशेषचिकित्सायाः आवश्यकता भवति । कदाचित् तत्कालं चिकित्सा न भवति, परन्तु जीवनशैल्याः परिवर्तनं लक्षणानाम् नियन्त्रणे सहायकं भवितुम् अर्हति ।

किं दुर्शोषणं चिकित्सितं भविष्यति ?

एतत् सटीककारणपरिचयेन सम्यक् चिकित्सायाम् आश्रित्य भवति । केचन कारणानि अन्येभ्यः अपेक्षया सुलभानि भवन्ति । एकदा भवतः निदानं जातं चेत् भवतः वैद्यः भवतः स्थितिविवरणं व्याख्यास्यति । बहुषु सन्दर्भेषु जीवनशैल्याः परिवर्तनेन भवतः स्थितिः (अशोषणं) तस्य लक्षणं च चिकित्सां कर्तुं साहाय्यं कर्तुं शक्यते ।

बहवः जनाः नैमित्तिकरूपेण अपचस्य, प्रकोपस्य, गैसस्य, अतिसारस्य च आघातं अनुभवन्ति । यदि भवता खादितं किमपि भवतः कृते कार्यं न करोति तर्हि भवतः अस्थायी लक्षणं भवति, परन्तु ते प्रायः स्वयमेव गच्छन्ति । एतादृशः अपचः चिन्ताजनकः नास्ति । परन्तु यदि भवतः नियमितरूपेण एतानि लक्षणानि सन्ति तर्हि तत् किमपि गम्भीरतरस्य लक्षणं भवितुम् अर्हति । अतिसारः यः स्थास्यति सः भवता सर्वदा चिन्ता कर्तव्यः ।

कुपोषणस्य गुप्तं कारणं कुपोषणं भवितुम् अर्हति । यतो हि कुपोषणं शनैः शनैः विकसितं भवति, अतः भवन्तः यावत् अत्यन्तं तीव्रं न भवति तावत् भवन्तः तत् न लक्षयन्ति, विशेषतः यदि भवन्तः सुपोषिताः सन्ति । एतत् विशेषतया बालकानां कृते भयङ्करं भवति । तेषां वृद्ध्यर्थं विकासाय च अधिकं पोषणस्य आवश्यकता भवति, तेषां लक्षणं वक्तुं न शक्नुवन्ति । यदि भवतः बालकः पुनः पुनः उदरस्य विक्षिप्ततायाः लक्षणं दर्शयति, विशेषतः शिथिलमलस्य, तर्हि तस्य दुर्शोषणस्य स्थितिः नास्ति इति सुनिश्चित्य वैद्यं द्रष्टुं महत्त्वपूर्णम्

अस्मात् लेखात् वयं किं सन्देशं गृहं नेतुम् इच्छामः ?

ठीकम्, अतः इदानीं वयं जानीमः यत् दुर्शोषणं वयं खादितस्य आहारस्य पोषकद्रव्याणि अवशोषयितुं शरीरस्य असमर्थतायाः सामान्यपदम् अस्ति। अस्य कारणानि बहवः भवितुम् अर्हन्ति, लक्षणं च व्यक्तितः भिन्नं भवितुम् अर्हति ।

• यदि भवन्तः लक्षणं अनुभवन्ति यथा नित्यं उदरस्य विक्षिप्तता, अतिसारः, प्रकोपः, अनभिप्रेतं वजनं न्यूनीकर्तुं च , तर्हि केवलं अपचः इति न निराकरोतु।
• कुशोषणं कुपोषणं जनयितुं शक्नोति , यस्य शरीरे बहवः दुष्प्रभावाः भवितुम् अर्हन्ति ।
• यदि भवतः वा भवतः बालकस्य वा एतानि लक्षणानि निरन्तरं भवन्ति तर्हि चिकित्सकस्य सल्लाहं अवश्यं गृह्यताम् .
• यदि सम्यक् निदानं कृत्वा समुचितं चिकित्सा क्रियते तर्हि प्रायः एषा स्थितिः नियन्त्रयितुं शक्यते ।

स्मर्यतां यत् भवतः शरीरं किं वदति इति श्रोतुं महत्त्वपूर्णम्। लघु वस्तु इव भासते चेदपि कदाचित् महत् किमपि आरम्भः भवितुम् अर्हति । अतः स्वस्वास्थ्यस्य पालनं सर्वाधिकं महत्त्वपूर्णम् अस्ति ।

` कुशोषणं, पोषणस्य अभावः, पाचनं, अतिसारः, कुपोषणः, विटामिनस्य अभावः, उदरस्य व्यथा