බඩේ අමාරුද? කෑම දිරවන්නෙ නැද්ද? එන්න, (Prokinetic Agents) ගැන කතා කරමු!

ඔයාට සමහර වෙලාවට කෑම ගත්තම බඩ පුරවලා වගේ, හරියට දිරවන්නෙ නෑ වගේ එහෙම දැනෙනවද? නැත්නම් බඩේ දැවිල්ල, උගුරට එන එක වගේ ප්‍රශ්න තියෙනවද? මේ වගේ අපහසුතා සමහර වෙලාවට අපේ බඩවැල් හරියට ක්‍රියා නොකරන නිසා වෙන්න පුළුවන්. අන්න ඒ වගේ වෙලාවට උදව්වට එන විශේෂ බෙහෙත් වර්ගයක් ගැන තමයි අද අපි කතා කරන්න යන්නෙ. මේවට කියන්නෙ `(Prokinetic Agents)` කියලා.

මොනවද මේ `(Prokinetic Agents)` කියන්නේ? සරලවම කිව්වොත්...

සරලවම කිව්වොත්, `(Prokinetic Agents)` කියන්නේ ඔයාගේ ආහාර ජීර්ණ පද්ධතියේ, ඒ කියන්නේ බඩවැල් දිගේ කෑම ගමන් කරන වේගය වැඩි කරන, ඒ ක්‍රියාවලිය උත්තේජනය කරන ඖෂධ වර්ගයක්. අපි කෑම ගිලිනකොට, අපේ ආහාර මාර්ගයේ තියෙන පේශි හරියට රළ පෙළක් වගේ උඩ ඉඳන් පහළට සංකෝචනය වෙන්න පටන් ගන්නවා. මේකට තමයි `(Peristalsis)` කියලා කියන්නේ. හරියට කෑම ටික ටික පහළට තල්ලු කරනවා වගේ වැඩක් තමයි වෙන්නේ. මේ විදිහට තමයි කෑම උගුරෙන්, ගලනාලය දිගේ ආමාශයට, ඊට පස්සේ බඩවැල් වලට ගමන් කරන්නේ. මේ ගමන අතරතුරේදී තමයි අපේ ඇඟට අවශ්‍ය පෝෂ්‍ය පදාර්ථ උරාගන්නෙත්.

හැබැයි ඉතින්, සමහර ලෙඩ රෝග තත්වයන් නිසා හරි, වෙනත් හේතු නිසා හරි මේ `(Peristalsis)` කියන ක්‍රියාවලිය හරියට වෙන්නෙ නැති වෙන්න පුළුවන්. එතකොට තමයි මලබද්ධය, බඩේ දැවිල්ල, කෑම දිරවන්නේ නැතුව බඩ පිරුණු ගතිය වගේ ලක්ഷണ එන්නෙ. කෑම වැඩි වෙලාවක් ආමාශයේම තියෙන්න පුළුවන්, එතකොට ඇඟට අවශ්‍ය පෝෂණයත් හරියට ලැබෙන්නෙ නෑ.

අන්න ඒ වගේ වෙලාවකදී තමයි මේ `(Prokinetic Agents)` කියන බෙහෙත් උදව්වට එන්නේ. මේවායින් බඩවැල් වල චලනය වැඩි කරලා, කෑම ඉක්මනට පහළට යවන්න උදව් කරනවා. හැබැයි මතක තියාගන්න ඕන වැදගත්ම දෙයක් තමයි, මේ බෙහෙත් එක්ක සැලකිය යුතු අතුරු ආබාධ එන්න පුළුවන්කම තියෙනවා. ඒ නිසා සාමාන්‍යයෙන් දොස්තර මහත්තුරු මේ බෙහෙත් එකපාරටම දෙන්නෙ නෑ. ගොඩක් වෙලාවට `(Proton Pump Inhibitors - PPIs)` හරි `(H2 Blockers)` වගේ වෙනත් බෙහෙත් වර්ග දීලා, ඒවායින් සුවයක් නැත්නම් තමයි `(Prokinetic Agents)` ගැන හිතන්නේ. ඒත් ඉතින්, ඔයාගේ රෝග තත්ත්වය අනුව දොස්තර මහත්මයා මේ බෙහෙතක් නියම කරන්නත් පුළුවන්.

කොහොමද මේ `(Prokinetic Agents)` වැඩ කරන්නේ?

මේ බෙහෙත් වර්ග වැඩ කරන විදිහ ටිකක් සංකීර්ණයි, ඒත් මම සරලව කියන්නම්කෝ. මේවා ප්‍රධාන වශයෙන්ම කරන්නේ ඔයාගේ බඩවැල් පද්ධතියේ තියෙන ස්නායු උත්තේජනය කරලා, පේශි සංකෝචනය කරවන්න උදව් කරන එක.

ඒ කියන්නේ:

• ඔයාගේ ගලනාලයේ (කෑම බටේ) සංකෝචන වැඩි කරලා, කෑම ඉක්මනට ආමාශයට යවන්න උදව් කරනවා.
• ඔයාගේ ගලනාලයේ පහළ කෙළවරේ තියෙන `(Lower Esophageal Sphincter - LES)` එක ශක්තිමත් කරනවා. මේ `(LES)` එක හරියට වෑල්වයක් වගේ. මේක තමයි ගලනාලයයි ආමාශයයි සම්බන්ධ කරන තැන තියෙන්නෙ. මේක හරියට වැහෙන්නෙ නැතුව බුරුල් වුණොත්, ආමාශයේ තියෙන අම්ල (acid) ආපහු උඩට, ඒ කියන්නේ ගලනාලයටයි උගුරටයි එන්න පුළුවන්. අන්න එතකොට තමයි ඔය බඩේ දැවිල්ල, උගුර පපුව දැවිල්ල එන්නේ. මේකට `(Acid Reflux)` හෙවත් `(GERD)` කියලත් කියනවා.
• ආමාශයේ සංකෝචන වැඩි කරලා, කෑම ඉක්මනට කුඩා බඩවැලට යවන්න උදව් කරනවා.
• ආමාශය හිස් වෙන්න යන වෙලාව අඩු කරනවා. එතකොට ආමාශයේ තියෙන දේවල් ආපහු උඩට එන්න තියෙන ඉඩකඩ අඩු වෙනවා, හරියට අර `(Acid Reflux)` වලදී වගේ.

හිතන්නකෝ, හරියට ට්‍රැෆික් එකක් හිරවෙලා තියෙනකොට, පොලිසියෙන් ඇවිත් වාහන ටික ඉක්මනට යවන්න පාර හදලා දෙනවා වගේ වැඩක් තමයි මේ බෙහෙත් වලින් බඩ ඇතුළේ කරන්නේ.

මොන වගේ රෝග තත්වයන්ටද `(Prokinetic Agents)` පාවිච්චි කරන්නේ?

මේ බෙහෙත් වර්ග ප්‍රධාන වශයෙන්ම පාවිච්චි කරන්නේ මෙන්න මේ වගේ තත්වයන්ට:

• `(Gastroparesis)` (ආමාශයේ පේශි අක්‍රිය වීම/කෑම දිරවීම පමාවීම): මේ තත්වයේදී වෙන්නේ ආමාශයේ පේශි හරියට සංකෝචනය වෙන්නේ නැති නිසා කෑම දිරවන එක ගොඩක් පරක්කු වෙන එක. `(Prokinetic)` බෙහෙත් වලින් මේ සංකෝචන වැඩි කරලා, ආමාශය ඉක්මනට හිස් වෙන්න සලස්වනවා. දියවැඩියාව තියෙන අයටත් මේ `(Diabetic Gastroparesis)` කියන තත්ත්වය එන්න පුළුවන්. `(Metoclopramide)` කියන බෙහෙත තමයි මේකට දැනට ඇමරිකාවේ `(FDA)` එකෙන් අනුමත කරලා තියෙන එකම බෙහෙත. අනිත් ප්‍රතිකාර වලින් සුවයක් නැත්නම් දොස්තර මහත්මයා මේක දෙන්න පුළුවන්.

• `(GERD)` (නිතර එන බඩේ දැවිල්ල/උගුරට ඒම): මේකෙදි වෙන්නේ ආමාශයේ තියෙන අම්ල ආපහු ගලනාලය දිගේ උඩට ඇවිත් කටට එන එක. අර මම කලින් කිව්ව `(LES)` එක හරියට වැහෙන්නෙ නැති වුණොත් තමයි මෙහෙම වෙන්නේ. `(Prokinetic Agents)` විතරක්ම `(GERD)` වලට උදව් වෙන්නෙ නෑ. හැබැයි, ඔයාගේ ආමාශය හිස් වෙන එක පරක්කු වෙනවා නම්, දොස්තර මහත්මයා වෙනත් බෙහෙත් එක්ක මේවා දෙන්න පුළුවන්.

• `(Functional Dyspepsia)` (හේතුවක් නැතිව කෑම ගත්තම බඩේ අපහසුව): මේකෙදි වෙන්නේ කෑම ගත්තට පස්සේ දිගටම බඩේ අපහසුතා තියෙනවා, ඒත් ඒකට පැහැදිලි හේතුවක් හොයාගන්න බෑ. සමහර අයට මේ බෙහෙත් වලින් රෝග ලක්ෂණ අඩුවෙන්න පුළුවන්. පර්යේෂකයන් කියන්නේ මේ බෙහෙත් වලින් ආමාශයේ සංකෝචන වැඩි කරලා, ඉක්මනට හිස් කරන නිසා සහනයක් ලැබෙනවා කියලා.

• ඔක්කාරය සහ වමනය: එකපාරට හැදෙන (acute) හරි, දිගටම තියෙන (chronic) වමනයට හරි, වෙනත් ප්‍රතිකාර වලින් සුවයක් නැත්නම් දොස්තර කෙනෙක් මේ බෙහෙත් වර්ගයක් දෙන්න පුළුවන්. පිළිකාවට දෙන `(Chemotherapy)` බෙහෙත් නිසා එන වමනයටත් මේවා පාවිච්චි කරන වෙලාවල් තියෙනවා.

• `(Chronic Intestinal Pseudo-obstruction)` (බඩවැලේ ඇත්තටම හිරවීමක් නැතිව, හිරවුණා වගේ ලක්ෂණ පෙන්නුම් කිරීම): මේකෙදි වෙන්නේ බඩවැලේ ඇත්තටම මොකුත් හිරවෙලා නැති වුණත්, හරියට බඩවැල හිරවුණාම එන රෝග ලක්ෂණම එන එක. මේ තත්වයට සමහර `(Prokinetic Agents)` වලින් සහනයක් ලැබෙනවද කියලා පර්යේෂකයෝ තාමත් හොයමින් ඉන්නවා.

`(Prokinetic Agents)` වල ප්‍රධාන වර්ග මොනවද?

මේ බෙහෙත් වර්ග ප්‍රධාන වශයෙන් කොටස් දෙකකට බෙදන්න පුළුවන්: `(Agonists)` සහ `(Antagonists)`.

• `(Agonists)`: මේවා කරන්නේ අපේ ස්නායු පද්ධතියේ තියෙන සමහර `(Neurotransmitters)` (ස්නායු අතර පණිවිඩ ගෙනියන රසායනික ද්‍රව්‍ය) වගේ හැසිරෙන එක. ඒ කියන්නේ, මේ `(Agonists)` ගිහින් ස්නායුවකට සම්බන්ධ වෙලා, ඒ ස්නායුවට "සංකෝචනය වෙන්න" කියලා අණ කරනවා. හරියට අදාළ `(Neurotransmitter)` එකම වැඩ කරනවා වගේ.
• `(Antagonists)`: මේවා කරන්නේ සමහර `(Neurotransmitters)` ස්නායුවකට සම්බන්ධ වෙන එක වළක්වන එක. විශේෂයෙන්ම, අර `(Peristalsis)` ක්‍රියාවලියට බාධා කරන `(Neurotransmitters)` තියෙනවා නම්, ඒවා ස්නායුවට සම්බන්ධ වෙන්න නොදී මේ `(Antagonists)` බ්ලොක් කරනවා.

මේ `(Prokinetic Agents)` තවත් විවිධ කාණ්ඩ වලට බෙදෙනවා, ඒ ඒ බෙහෙත වැඩ කරන විදිහ අනුව:

• `(Cholinergic Agonists)`: මේවා `(Acetylcholine)` කියන `(Neurotransmitter)` එක වගේ වැඩ කරනවා. `(Acetylcholine)` වලින් බඩවැල් වල පේශි සංකෝචනය උත්තේජනය කරනවා. උදාහරණ: `(Baclofen)`, `(Bethanechol)`, `(Neostigmine)`, `(Pyridostigmine)`.
• `(Motilin Agonists)` (Macrolide Antibiotics): මේවා `(Motilin)` කියන `(Neurotransmitter)` එක වගේ වැඩ කරනවා. `(Motilin)` වලින් කුඩා බඩවැලේ සංකෝචන උත්තේජනය කරනවා. මේ කාණ්ඩයට අයිති සමහර බෙහෙත් ඇත්තටම `(Antibiotics)` විදිහට බැක්ටීරියා ආසාදන වලට දෙන ඒවා. උදාහරණ: `(Erythromycin)`, `(Azithromycin)`.
• `(Serotonin Agonists)`: මේවා `(Serotonin)` කියන `(Neurotransmitter)` එක වගේ වැඩ කරනවා. `(Serotonin)` වගේම මේවත් බඩවැල් වල සංකෝචන උත්තේජනය කරලා, ආමාශය හිස් වෙන්න උදව් කරනවා. උදාහරණ: `(Cisapride)`, `(Prucalopride)`, `(Tegaserod)`.
• `(Dopamine Antagonists)`: මේවා `(Dopamine)` කියන `(Neurotransmitter)` එක ස්නායු සෛල වලට සම්බන්ධ වෙන එක වළක්වනවා. `(Dopamine)` වලින් ආමාශයේ සහ බඩවැල් වල චලනය අඩු කරනවා, ඒ වගේම `(LES)` එක බුරුල් කරනවා. ඉතින්, `(Dopamine)` සම්බන්ධ වෙන එක නැවැත්තුවම, මේ `(Dopamine Antagonists)` ඒ බලපෑම අනිත් පැත්ත හරවනවා (ඒ කියන්නේ චලනය වැඩි කරනවා). උදාහරණ: `(Metoclopramide)`, `(Domperidone)`.

කීපයක් `(Prokinetic Agents)` උදාහරණ

දැනට ප්‍රතිකාර සඳහා පාවිච්චි කරන, සමහර ඒවා අතුරු ආබාධ නිසා ඇමරිකාව වගේ රටවල තහනම් කරපු, ඒ වගේම තවමත් පර්යේෂණ මට්ටමේ තියෙන `(Prokinetic)` බෙහෙත් වර්ග තියෙනවා.

• `(Azithromycin)` (Zithromax®): `(Motilin Agonist)` එකක්. `(Gastroparesis)` වලට සමහර වෙලාවට `(off-label)` (නිල වශයෙන් අනුමත කරලා නැති රෝගයකට) දොස්තරලා දෙනවා.
• `(Baclofen)` (ED baclofen®): `(Cholinergic Agonist)` එකක්. `(PPI)` බෙහෙත් වලට සුව නොවන `(GERD)` තත්වයට මේකෙන් ලැබෙන ප්‍රයෝජන ගැන තාම පර්යේෂණ කරනවා.
• `(Bethanechol)` (Urecholine®): `(Cholinergic Agonist)` එකක්. `(Gastroparesis)` වලට සහ `(GERD)` ලක්ෂණ වලට උදව් වෙනවා. හැබැයි, පේශි ඉබේ හැකිලීම, පෙනීම බොඳවීම වගේ දරුණු අතුරු ආබාධ එන්න පුළුවන් නිසා වැඩිය පාවිච්චි වෙන්නෙ නෑ.
• `(Cisapride)` (Propulsid®): `(Serotonin Agonist)` එකක්. ආමාශය ඉක්මනට හිස් වෙන්න උදව් කරනවා. ඉස්සර `(GERD)` වලට පාවිච්චි කළා. හදවතට සම්බන්ධ අතුරු ආබාධ නිසා ඇමරිකාවේ වෙළඳපොළෙන් අයින් කළා.
• `(Domperidone)` (Motilium®): `(Dopamine Antagonist)` එකක්. ඇමරිකාවේ නම් විශේෂ අවසරයක් ඇතුව මිසක් ලේසියෙන් ගන්න බෑ. හෘද ස්පන්දනය අක්‍රමවත් වීම, හෘදයාබාධ වගේ දරුණු හෘද රෝග අතුරු ආබාධ විදිහට එන්න පුළුවන්.
• `(Erythromycin)` (E.E.S.®): `(Motilin Agonist)` එකක්. `(Gastroparesis)` වලට දොස්තර කෙනෙක් `(off-label)` දෙන්න පුළුවන්.
• `(Metoclopramide)` (Reglan®, Maxeran®, Gimoti®): `(Dopamine Antagonist)` එකක්. `(Gastroparesis)` වලට `(FDA)` අනුමත එකම බෙහෙත. සාමාන්‍ය ප්‍රතිකාර වලට සුව නොවුණු `(GERD)` වලටත් දෙනවා. හැබැයි, ස්නායු පද්ධතියට සම්බන්ධ අතුරු ආබාධ එන්න පුළුවන් කියලා අනතුරු ඇඟවීමක් එක්ක තමයි එන්නේ.
• `(Prucalopride)` (Motegrity®): `(Serotonin Agonist)` එකක්. දිගුකාලීන මලබද්ධයට දෙනවා. ආමාශය ඉක්මනට හිස් වෙන්නත් උදව් කරනවා.
• `(Pyridostigmine)` (Mestinon®): `(Cholinergic Agonist)` එකක්. ප්‍රධාන වශයෙන් `(Myasthenia Gravis)` කියන රෝගයට දෙන බෙහෙතක් වුණත්, සමහර වෙලාවට `(Gastroparesis)` වලටත් පාවිච්චි කරනවා.

මේ `(Prokinetic Agents)` පාවිච්චි කරනකොට එන අතුරු ආබාධ මොනවද?

මේක තමයි ගොඩක්ම සැලකිලිමත් වෙන්න ඕන කාරණය. `(Prokinetic Agents)` නිසා දරුණු අතුරු ආබාධ එන්න පුළුවන්. අන්න ඒ නිසා තමයි දොස්තර මහත්තුරු මේවා නිතරම දෙන්න මැලි වෙන්නේ. ඒත්, අර `(GERD)` වලට දෙන `(PPIs)` වගේ සාමාන්‍ය ප්‍රතිකාර වලින් සුවයක් නැති වෙලාවට, දොස්තර කෙනෙක් `(Prokinetic Agent)` එකක් දෙන්න තීරණය කරන්න පුළුවන්. එහෙම නැත්නම්, ආරක්ෂිත පියවරක් විදිහට අඩු මාත්‍රාවකින් හරි, කෙටි කාලයකට හරි දෙන්න පුළුවන්.

ඔයාට දොස්තර කෙනෙක් `(Prokinetic Agent)` එකක් නියම කළොත්, අනිවාර්යයෙන්ම ඒ බෙහෙතට විශේෂිත අතුරු ආබාධ මොනවද කියලා අහගන්න.

සාමාන්‍යයෙන් දකින්න පුළුවන් අතුරු ආබාධ තමයි:

• බඩේ කැක්කුම
• ඔක්කාරය සහ වමනය
• පාචනය (බඩ එළියේ යෑම)
• පෙනීම බොඳවීම
• හිසරදය (හිසරදය)
• මහන්සිය
• නිදිමත ගතිය, අධික මහන්සිය, නිතරම නින්ද යෑම `(Lethargy)`
• විෂාදය `(Depression)`
• කාංසාව `(Anxiety)`
• පාලනයකින් තොරව පේශි හැකිලීම `(Dystonia)`
• පාලනයකින් තොරව මුහුණේ පේශි චලනය වීම `(Tardive Dyskinesia)`

`(Cisapride)`, `(Domperidone)` සහ `(Tegaserod)` වගේ බෙහෙත් වෙළඳපොළෙන් අයින් කළේම දරුණු හෘද රෝග අවදානම නිසා. ඒ කියන්නේ:

• හෘද ස්පන්දනය අඩු වීම `(Bradycardia)`
• හෘද ස්පන්දනය අක්‍රමවත් වීම `(Arrhythmia)`
• හෘදයාබාධ

දැනට අලුත් `(Prokinetic Agents)` ගැන කරන පර්යේෂණ වලදී ප්‍රධාන වශයෙන්ම අවධානය යොමු කරලා තියෙන්නේ, බඩවැල් වල සංකෝචන උත්තේජනය කිරීමේ වාසිය ලබා දෙන ගමන්, මේ වගේ අතුරු ආබාධ අවදානම අඩු බෙහෙත් වර්ග දියුණු කරන්නයි.

බහුලවම පාවිච්චි කරන `(Prokinetic Agents)` මොනවද?

දැනට බහුලවම දොස්තරලා නියම කරන `(Prokinetic Agents)` තමයි `(Metoclopramide)` සහ `(Domperidone)`. ඇමරිකාවේ නම්, `(Metoclopramide)` තමයි `(Gastroparesis)` වලට `(FDA)` අනුමත එකම බෙහෙත. ඒත් දොස්තර කෙනෙකුට `(FDA)` එකෙන් අවසර ඉල්ලලා `(Domperidone)` දෙන්න පුළුවන්කම තියෙනවා.

`(Prokinetic Agents)` කියන බෙහෙත් වර්ග, ආහාර ජීර්ණ පද්ධතියේ රෝග වලට ප්‍රතිකාර කිරීමේදී ඒවායේ කාර්යක්ෂමතාවය සහ ආරක්ෂාව අතින් එකිනෙකට වෙනස්. අතුරු ආබාධ එන්න තියෙන අවදානම නිසා, දොස්තර කෙනෙක් `(Prokinetic Agent)` එකක් දෙන්න කලින් වෙනත් බෙහෙත් වර්ග උත්සහ කරලා බලන්න පුළුවන්. කොහොම වුණත්, ඔයාගේ බඩවැල් පද්ධතිය හරියට සංකෝචනය වෙන්නේ නැති නිසා ඔයාට දරුණු රෝග ලක්ෂණ තියෙනවා නම්, `(Prokinetic Agent)` එකකින් ඔයාට ගොඩක් අවශ්‍ය සහනයක් ලැබෙන්න පුළුවන්. ඔයා `(Prokinetic Agent)` එකක් ගන්නවා නම්, ඒකෙන් ලැබෙන වාසි සහ වෙන්න පුළුවන් අවදානම් ගැන ඔයාගේ දොස්තර මහත්මයා එක්ක කතා කරලා හොඳින් තේරුම් ගන්න එක තමයි වැදගත්ම දේ.

මතක තියාගන්න ඕන වැදගත්ම දේවල් (Take-Home Message)

ඉතින්, `(Prokinetic Agents)` ගැන අපි මේ කතා කරපු දේවල් වලින් ඔයාට යමක් ඉගෙනගන්න ඇති කියලා හිතනවා. සාරාංශයක් විදිහට කිව්වොත්:

• `(Prokinetic Agents)` කියන්නේ ආහාර මාර්ගයේ චලනය වැඩි කරලා, කෑම දිරවීමේ ක්‍රියාවලියට උදව් කරන බෙහෙත් වර්ගයක්.
• මේවා `(Gastroparesis)`, `(GERD)` වගේ සමහර තත්වයන්ට, ඒ වගේම ඔක්කාරය, වමනය වගේ දේවල් වලටත් පාවිච්චි කරනවා.
• මේ බෙහෙත් වැඩ කරන්නේ බඩවැල් වල ස්නායු උත්තේජනය කරලා, පේශි සංකෝචනය කරවලා.
• වැදගත්ම දේ තමයි, මේ බෙහෙත් එක්ක සමහර වෙලාවට දරුණු අතුරු ආබාධ එන්න පුළුවන්. ඒ නිසා දොස්තර කෙනෙක් මේවා දෙන්නේ ගොඩක් කල්පනාවෙන්.
• කිසිම වෙලාවක දොස්තර කෙනෙක්ගෙ උපදෙස් නැතුව මේ වගේ බෙහෙත් පාවිච්චි කරන්න එපා. ඔයාට මොන බෙහෙතද හරියන්නේ, කොච්චර කාලයක් ගන්න ඕනෙද කියන එක තීරණය කරන්න ඕන දොස්තර මහත්මයෙක්.

ඔයාට මේ වගේ බඩේ අමාරුවක්, කෑම දිරවීමේ ප්‍රශ්නයක් තියෙනවා නම්, හොඳම දේ තමයි දොස්තර කෙනෙක්ව මුණගැහිලා ඒ ගැන කතා කරන එක. එතකොට ඔයාට හරියනම ප්‍රතිකාරය ලබාගන්න පුළුවන්.

` prokinetic agents, බඩේ අමාරුව, කෑම දිරවීම, ගැස්ට්‍රයිටිස්, GERD, gastroparesis, metoclopramide